Пубертат, не тормози, пожалуйста

Знаете ли вы, что такое вторичные половые признаки и что вообще должно происходить с девочками в период полового созревания, который еще называют пубертатным возрастом? Почему случаются задержки полового созревания (ЗПС)? Не спешите искать ответ в интернете – вы только запутаетесь в разноречивой информации. Мы предлагаем вам более легкий и правильный путь – консультацию высококлассного специалиста.
Елена Уварова, руководитель отделения гинекологии детского и юношеского возраста ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, главный внештатный специалист-эксперт, гинеколог детского и юношеского возраста Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор.

– Елена Витальевна, в интернете одни источники говорят, что если к 13 годам у девочки нет менструации, то можно говорить о ЗПС. Другие указывают возраст 16 лет. Так когда родителям бить тревогу?
– Существуют два аспекта развития ребенка – физический и половой. Физическое развитие – это соответствие роста, массы тела, объема грудной клетки и таза возрастным нормативам, характерным для той или иной нации и зоны проживания ребенка. Половое развитие девочек включает в себя следующие этапы: в возрасте от 9,5 до 10,5 лет появляются молочные железы, через два года – лобковое оволосение, еще через год, то есть к 13-летию, – первая менструация.
Таким образом если у девочки к 13 годам не появились молочные железы и оволосение на лобке, то можно говорить о задержке полового созревания. Поэтому в интернете вы и увидели эту цифру 13. А с другой стороны, если у девочки старше 15 лет есть волосы на лобке, и молочные железы начали расти, а менструации нет – это тоже задержка. Иногда бывает и такая ситуация: развитие вторичных половых признаков началось вовремя, чуть-чуть обозначились молочные железы, какие-то волосики появились на лобке, а дальнейшее развитие прекратилось на 2 - 3 года и более. Это тоже следует отнести к ЗПС. Появившиеся половые признаки должны неуклонно развиваться в соответствии с возрастными нормативами.

Ликбез
Пубертат – половое созревание

– Чаще всего мамы пропускают ситуацию, когда молочные железы и лобковое оволосение у дочек четко сформированы, а менструации все нет. Обычно думают: «Не стоит волноваться, раз грудь выросла, значит, и месячные придут, пусть и чуть позже».
– Вот это неправильно. Ведь среди причин задержки первой менструации (менархе) может оказаться и врожденный порок развития – аплазия (отсутствие) матки, когда нечем менструировать из-за внутриутробного дефекта закладки матки у девочки. Встречается и еще одно состояние – ложная аменорея (ложное отсутствие менструации), когда матка есть и функционирует, а влагалища нет. Такие девочки жалуются на ежемесячные боли внизу живота, что вынуждает матерей отвести их к доктору. И тогда при обследовании определяется аномальное строение внутренних половых органов.
Аменорея бывает первичной и вторичной. Если первичная, то значит, ее вообще никогда не было. Вторичная – это ситуация, когда была одна или несколько менструаций, а затем два-три года девочка не менструирует. Задержка менструации в 6 месяцев и более считается аменореей. И надо разбираться, в чем дело.
Но случаются вообще казусы, когда на фоне аплазии (отсутствия) матки у девчонок, которые психологически настроены менструировать, вдруг откуда-то появляются кровянистые выделения, и они уверены, что началась менструация. Поэтому любое состояние, если у девочек старше 15 лет нет менструации, требует обязательного осмотра у гинеколога детского возраста.

– Существуют два вида ЗПС: центрального генеза – связанное с дисфункцией гипоталамуса и гипофиза и яичникового генеза – связанное с дисфункцией половых желез. Давайте сначала поговорим о голове. Как мозги влияют на развитие вторичных половых признаков?
– В организме человека есть различные системы. Самая главная – центральная нервная система (ЦНС). Она регулирует функции всех остальных систем и органов. Кора мозга отвечает за интеллект, поведение, общение и за то, как человек реагирует на импульсы, проходящие из спинного мозга или образующиеся в так называемых подкорковых структурах головного мозга, в том числе гипоталамусе и гипофизе. Подкорка образуется из клеток, секрет которых контролирует функцию всех эндокринных желез, принимающих участие в обменных реакциях, в том числе и функцию половых желез, отвечающих за размножение. Если эти центры регуляции неправильно сформированы, либо неправильно функционируют, возникает нарушение функции яичников: не подаются правильные импульсы на яичники, а те в свою очередь не могут обеспечить полноценное созревание и формирование взрослой особи.

– Как действует подкорка?
– Есть два серьезных подкорковых уровня. Первый – гипоталамическая зона (это ядра, которые выделяют гормоны, стимулирующие функции гипофиза, и гормоны, тормозящие эти функции). Второй подкорковый уровень – гипофизарная зона. Гипофиз – это железа, которая отвечает за работу всех эндокринных желез в нашем организме, за рост, развитие вторичных половых признаков. Так вот если гипоталамус не вырабатывает должного количества гормонов, стимулирующих гипофиз, то он, будучи даже нормальным, не получит стимула и будет считать, что можно дремать и дальше.
Надо сказать, что гипофиз проверяется и формируется внутриутробно еще на таких ранних сроках, когда женщина думает, делать ей аборт или нет. К 12 неделям беременности у плода должны быть сформированы все регулирующие структуры. Работа половой системы плода тоже проверяется внутриутробно. После рождения она временно затихает и погружается в полусонное состояние до периода полового созревания. В этот период девочки набирают массу тела, округляются, что является сигналом для пробуждения регулирующих центров. Если этих сигналов нет – допустим, девочка очень худенькая, еще не накопила нужный объем жировой массы – то у нее случится задержка полового развития.

– Выходит, первые в группе риска – девочки-балеринки, гимнастки и фотомодельки?
– Да, и причина тому – недоедание. Обычно в 9 - 10 лет девочки начинают округляться, – это нормальное явление, – у них обозначаются талия, бедра, молочные железы. А девочке кажется, что она поправилась, ведь привыкла быть как мальчишка – тоненькой, плоской, подвижной, когда ничто не мешает бегать, прыгать. И вот эта глупышка садится на диету, отказывается от полноценной для ее возраста пищи и худеет. А раз нет объема жировой массы, которая вырабатывает сигнальные вещества и растормаживает центры регуляции, то возникает ЗПС. Иногда случается наоборот. Девчушку раскормили как кукушонка, у нее жир свисает со всех сторон, а она все ест и ест сковородками. Объем набирает раньше положенного срока, а значит и половое созревание начнется раньше.

– А стрессы могут быть факторами ЗПР?
– Конечно. Подростковый период характеризуется обостренным психологическим восприятием действительности. Ребенок уверен, что он все умеет, что он уже взрослый, потому что у него уже появились половые признаки: растет грудь, меняется фигура, приходит менструация. Кроме того, в этот промежуток времени в норме у мальчиков и девочек выделяется много андрогенных гормонов (тестостерона и его аналогов) – специальных веществ, из которых образуются все женские гормоны в организме женщины и мужчины. Под влиянием возрастающих доз тестостерона у подростков возникает новое самоощущение себя как личности, которую надо признавать и с ней считаться. Дети стремятся самоутвердиться любой ценой. На этом фоне крайне обостряется самолюбие, проявляются обидчивость, агрессивность. А между тем родители и учителя продолжают относиться к девочке свысока: кто ты и как тебя зовут? Естественно, это вызывает бурю протеста. Иногда бунт на корабле заканчивается быстро: дочка попротестует и успокоится, решив, что родителей все равно надо слушаться. И примет свое подчиненное положение как данность. А у некоторых детей самоутверждение протекает болезненно, вплоть до экстрасенсорных реакций. Поэтому конфликты в школе, причем не со сверстниками, а именно с преподавателями, и в большей степени конфликты с родителями – это первая причина задержек на фоне стресса.

Важно
– В России существует острая нехватка детских гинекологов. Если вдруг на профосмотре выявлены отклонения в половом развитии, то кто будет лечить этих девочек? И где? Ведь во многих даже московских детских поликлиниках нет соответствующих специалистов.
– Существует приказ Минздравсоцразвития, подтвержденный Министерством юстиции России, о пополнении штата детских поликлиник, женских консультаций и других ЛПУ гинекологами детского возраста. Но его до сих пор не все администраторы здравоохранительных учреждений осознали и правильно поняли как инструкцию к неукоснительному и безотлагательному исполнению. Главные врачи, не приводя штат в соответствие с этим приказом, совершают грубое нарушение. Им так удобно: они предпочитают дополнительную ставку трансформировать в участкового терапевта. Логика проста: «Участковый врач нужен всегда, и соответственно государство станет больше денег выделять поликлинике. Без педиатра я не могу обойтись, а без гинеколога детского возраста – легко. Если что – отправим ребенка в женскую консультацию».
Но я надеюсь, что скоро эта порочная практика изменится, потому что модернизация здравоохранения заключается в том, что все будет четко контролироваться. Будет проведен жесткий аудит. Кстати, в этих аудиторских проверках первое место отводится как раз неукоснительному исполнению приказа, о котором я вам говорила. Если приказ игнорируют, то наказание будет строгим – это и штрафные санкции, и лишение лицензии.
А пока получается, что Минздравсоцразвития России обозначил норматив штатного расписания в 1,25 ставки гинекологов, прошедших тематическое усовершенствование по гинекологии детского и юношеского возраста, на 10 тысяч детского населения (примерно 5 тысяч девочек), а на деле в России сохраняется острая потребность в этих уникальных специалистах, стоящих на страже репродуктивного здоровья будущих матерей нашей страны.
Если в вашей поликлинике нет гинеколога детского возраста, то следует обратиться к акушеру-гинекологу женской консультации, в центры планирования семьи, в областную, районную детские больницы. Наш специалист должен информировать все медицинские учреждения, где он принимает.

– В чем главная ошибка родителей?
– В том, что они начинают подавлять волю ребенка, его протесты. А в этот момент нельзя уничижать человека, который растет. Нужно, наоборот, объяснить ему, что происходит с его телом и психикой: «Ты растешь, развиваешься, тебе, мы понимаем, хочется скорее стать независимым. И, несмотря на то, что ты еще не совсем взрослый, мы тебя уважаем и считаемся с твоим мнением. Однако при этом и ты обязан считаться с мнением окружающих». Родители должны четко понимать, что девочку надо воспитывать так, чтобы она знала, кто главный, кто соратник. Родители – это друзья, а не враги. Отец и мать только тогда авторитеты для детей, если ведут себя так, чтобы их уважали. Если девочка воспитана правильно, в семье царят доверие и взаимное уважение, тогда экстраординарные ситуации не возникают.
Но бывают экстраординарные ситуации, когда случается беда, например, в жизнь девочки врывается смерть близкого человека, или она попадает в катастрофу. Это тоже сильный стресс. Стрессом может стать и банальное событие – допустим, девочка, поменяв место жительства и соответственно школу, попадает в класс, где все незнакомые, нелюбимые, где ей никак не удается найти друзей. Такая ситуация управляется корой мозга (как вы помните, кора управляет социализацией человека). И если у девочки нет контакта со сверстниками, она страдает, то кора автоматом выдает следующую реакцию: раз все так плохо, значит не надо становиться взрослым, потому что в страдании ты не должна размножаться. И как следствие такой установки – нет месячных. Мозг оставляет девочку в детстве до тех пор, пока ситуация не разрешится.

Кто контролирует половое развитие?
– В советские времена в школах раз в два года проводили обязательные медкомиссии, в том числе девочек смотрел гинеколог. Как сейчас с этим обстоит дело?
– Очень хороший вопрос. Недавно я разговаривала с московскими врачами и была разочарована, узнав, что до них до сих пор не дошел приказ Минздравсоцразвития и Минюста России, который переутвердил возрасты, в которые должны проводить профосмотры. Сегодня количество осмотров значительно увеличилось. Мы специально отобрали такие возрасты, когда чаще всего при обследовании выявляется патология. Современный стандарт диспансеризации девочек включает в себя их осмотр при рождении, в 9 - 12 месяцев, в 3 года, в 7, 12 лет (когда в среднем должна появляться первая менструация), в 14, 15, 16, 17, 18.
И если эти сроки станут строго соблюдаться, тогда столь большого количества пропущенных патологий, как сейчас, уже не будет. Наша задача – своевременно распознать негативную тенденцию в развитии девочки и найти причину. Что это? Гиповитаминоз и неправильное питание? Или очень серьезная патология? И тогда у нас будет время морально подготовить родителей и детей к результатам обследования, и диагноз не станет для них шоком.

– Каким образом?
– Например, девочка влюбляется. Она испытывает положительные эмоции, так все прекрасно, наконец-то встретила человека, который ее понимает. Этот душевный комфорт творит чудеса: раз – и за год она полностью формируется, у нее нормально функционируют матка, яичники, развиваются молочные железы. А есть группа девочек, у которых на первый взгляд, кажется, все хорошо. Растет грудь, появляется лобковое оволосение, а менструации почему-то нет, или она была один раз и исчезла. Мы долго не могли понять, в чем же причина? И только когда подключили к обследованию психотерапевтов, стало ясно, что виной всему – подсознательное желание оставаться ребенком. Эти девочки мечтают стать прекрасными бизнес-леди, нацелены на карьерный рост, хотят быть на высоте положения и на работе, и в быту, окружают себя вниманием мальчиков, но при этом категорически отрицают материнство. Им нравится, что их тело, по-женски округляясь, становится привлекательным – растет грудь, выделяются бедра. Но менструация (как признак материнства) им не нужна, и они неосознанно как бы выключают в организме данную функцию. Что характерно, таких девочек в последние годы становится все больше. И эта тенденция настораживает.

– По-моему, самый большой стресс для наших детей – это школа, вернее школьная программа, которая по закону подлости начинает резко усложняться именно в период полового созревания. Учителя почему-то не хотят учитывать, что в юных организмах идет интенсивная гормональная перестройка, требующая колоссальных сил, и как назло нагружают бедных детей огромным объемом домашних заданий.
– Это действительно серьезная беда. Дело в том, что в период полового созревания для того, чтобы система проснулась, всему организму требуется отдых – сон, причем он должен быть не менее 8 часов и обязательно в темное время суток, так как именно в темноте выделяется гормон сна, который включает всю систему правильно. Если же девочки из-за сумасшедших нагрузок переутомляются, не справляются с уроками в дневные часы и продолжают заниматься вечером, когда света за окном уже нет, то количество часов, необходимых для ночного сна, сокращается, а значит, не происходит активации системы, и в организме продолжают работать тормозящие гормоны дня.
В итоге, естественно, возникают отклонения в половом развитии. Плюс еще большие нагрузки сопряжены с нарушением осанки, ведь девочка в основном весь день сидит – то в школе за партой, то дома за компьютером либо за письменным столом, делая уроки. В результате сидячего образа жизни страдает кровоснабжение, мозг не получает необходимой дозы кислорода. Хроническая гипоксия приводит к тому, что ребенок начинает притормаживать в развитии. Поэтому в период полового созревания очень важно гулять на свежем воздухе, чтобы гипоксия компенсировалась гипероксией. Когда мы видим, что девчоночка – чахлое растеньице, замученное учебой, без искры в глазах, – просто выполняет все на автомате, то понимаем, что перед нами кандидат в группу риска по ЗПС. И самое главное – такие девочки не умеют правильно сформироваться как социально-активные личности. Они так и остаются на задворках жизни, если потом в их судьбе не случается какого-то мощного положительного стимула.

– Ботаники-зубрилы тоже обречены на ЗПС?
– Ботаники – это другая песня. Специфика их психики – перфекционизм. Их цель – быть совершенными во всем: «Я все знаю, все умею». На самом деле таким круглым отличницам важна не эрудиция, не широта интересов, а именно мнение общества об их уровне. С ними тоже беда, потому что у них, как правило, случается ЗПС с аменореей. За счет обостренного самолюбия и нарциссизма девочка ощущает себя самой лучшей, но в то же время очень ранима: любое низведение с высокого пьедестала оборачивается для нее сильным стрессом.

– Вы упомянули среди факторов, вызывающих ЗПС, инфекционные агенты. Относятся ли к ним энцефалит, менингит, сепсис? Среди причин в интернете называют также токсические поражения гипофиза, аденому гипофиза (опухоль), синдром «пустого турецкого седла».
– Бывает, что токсические поражения охватывают не только гипофиз, но и всю нервную ткань. Они возникают во время экологических катастроф или на производстве, когда женщина, будучи беременной, контактирует с вредными веществами. При социализме существовала охрана труда, и по закону беременные не имели права работать на химических предприятиях, а сейчас за этим никто не следит. Тем более что до 12 недель женщина сама еще не решила, сохранять ей ребенка или нет.
Фактором риска ЗПС преимущественно являются инфекции врожденного характера, потому что инфекции, которые дети приобрели в течение жизни, не так губительны для полового созревания, если только это не очень тяжелые системные процессы. Сепсис – это крайне редкая ситуация, которая случается обычно у новорожденных, когда те заражаются от мам. И тогда уже идет септическое поражение с тромбозом всех сосудов, в том числе и гипофиза. Опухоли – тоже редкое явление. Они могут расти в различных отделах мозга, но наиболее значимы по развитию ЗПС опухоли гипофиза и желудочков мозга. Эти состояния требуют специфического лечения, вплоть до облучения. И поскольку из-за лучевой терапии функции гипофиза будут нарушены, ребенку придется применять заместительные гормональные препараты всех эндокринных желез.
У нас в отделении такие девочки тоже наблюдаются. Каждая из них получает заместительные гормоны надпочечников, щитовидной железы, яичников, инсулины, гормоны роста, потому что гипофиз у нее вообще не работает. Что касается «пустого турецкого седла», то поясню: седло – это костное образование (углубление), в котором лежит гипофиз. Оно отделено от остальных отделов мозга диафрагмой (достаточно плотной мембраной). Из-за дефекта или вообще врожденного отсутствия диафрагмы паутинная мозговая оболочка, в которой проходит множество капилляров, попадает в «турецкое седло», давит на гипофиз, и он начинает атрофироваться.

Школьный профосмотр
– Планируется ли проводить проверки в рамках школьной диспансеризации?
– Да, это будет школьный профосмотр. Если он покажет отклонения у школьницы до 15 лет, то в школу вызовут ее маму, чтобы та подписала информированное согласие о том, что обязуется отвести дочку на обследование к гинекологу. Если девочке больше 15 лет, то она подписывает документ сама. Кстати, 2011-й год идет у нас под флагом диспансеризации 14-летних, потому что 14 – это возраст перехода в конечную фазу полового созревания, когда уже должны быть все вторичные половые признаки и девочке осталось только чуть-чуть доразвиться до взрослого вида. Это будет усиленная, с мощным финансированием, госпрограмма по диспансеризации и мальчиков, и девочек. Какие результаты нас ждут по итогам осмотра – неизвестно, но зато у нас будут в запасе два года, чтобы хоть как-то исправить обнаруженную патологию или состояние.

– Насколько опасны для полового развития девочки родовые травмы, асфиксия, сотрясение мозга?
– Если это серьезная родовая травма, то она, конечно, может повлиять на темпы полового развития. Но, замечу, родовая травма не так уж часто встречается в реальной жизни. Из всех факторов наибольшую роль в задержке полового развития играют инфекции, которые во внутриутробный период вызывают у плода патологию мозга. К сотрясению мозга маленькие дети достаточно хорошо приспосабливаются, а иначе бы все малыши не смогли выжить или остались инвалидами после падений. Естественно, если ребенок попадает в автокатастрофу с выраженным сотрясением мозга или свалился с крыши, то это уже серьезная травма, которая приводит к кровоизлияниям и выпадению функций какой-то части мозга, что отражается на работе всего мозга, в том числе гипофиза.

– Бывает ли ЗПС из-за наследственной патологии?
– Существуют наследственные заболевания, протекающие с симптомами ЗПС. Эти заболевания обусловлены молекулярно-генетическими или хромосомными дефектами, которые сопровождаются множественными пороками развития, в том числе нарушениями обмена и задержкой полового развития. При некоторых синдромах задержка обусловлена тем, что у ребенка изначально не заложена щитовидная железа. Это заболевание называется «первичный гипотериоз».
Такую девочку ждет пожизненная заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Без лечения она будет физически и, как правило, умственно недоразвита. Но как только ей назначают гормоны, за 3 - 4 месяца она становится абсолютно нормальной. Большинство же синдромов вылечить невозможно. Кто-то живет растением, кого-то удается немножко компенсировать благодаря современным технологиям.

Мила Серова