Незваный гость лучше климакса
Евгения Назимова, акушер-гинеколог высшей категории и научный редактор нашего журнала продолжает рассказ об основных этапах климактерического периода в жизни женщины. Теперь – о способах борьбы с неприятными симптомами.Моно и стерео
В настоящее время есть огромное количество препаратов для заместительной гормональной терапии. Все они могут быть разделены на две большие группы: препараты для монотерапии, содержащие только эстрогены, и комбинированные препараты, содержащие как эстрогены, так и прогестагены, как в комбинированных оральных контрацептивах. Однако, в отличие от контрацептивов в состав препаратов для ЗГТ входят только натуральные эстрогены. Кроме того, содержание эстрогенов в препаратах для заместительной терапии существенно ниже по сравнению с оральными контрацептивами. Поэтому следует помнить, что препараты для ЗГТ не обладают контрацептивным действием, т. е. не препятствуют наступлению беременности, поэтому при их назначении женщинам, еще не находящимся в постменопаузе, необходимо дополнительно предохраняться от нежелательной беременности, если возможная беременность не является желанной.
Препараты для монотерапии в одиночку могут использоваться только женщинами, у которых удалена матка, в противном случае, есть риск развития рака эндометрия. При наличии матки такие препараты должны сочетаться с приемом гестагенов (дюфастон, утрожестан, внутриматочная гормональная система Мирена) или используются комбинированные препараты. К препаратам для монотерапии относятся прогинова и эстрофем в таблетках, климара – эстрогенсодержащий пластырь, который наклеивается на кожу, гели для накожного нанесения – дивигель и эстрожель, а также крем и свечи овестин (используется вагинально для лечения сухости и зуда вульвы и влагалища).
Комбинированные препараты используются в двух режимах: циклическом, когда на фоне приема препаратов происходят регулярные менструальноподобные кровотечения и непрерывном, когда циклические кровянистые выделения отсутствуют. Циклический режим используется обычно в фазе менопаузального перехода и перименопаузе. В постменопаузе в большинстве случаев переходят на непрерывный режим.
В подавляющем большинстве случаев все препараты различаются между собой по входящему в их состав гестагену, который дает те или иные эффекты и даже может оказывать некоторые лечебные воздействия в определенных ситуациях. Кроме того, в разных комбинированных препаратах содержится разная доза гормонов. Препарат должен подбираться каждый раз индивидуально с учетом возраста, фазы климактерия, имеющихся симптомов, состояния организма и др. Поэтому очень важно, чтобы заместительную гормональную терапию вам назначал квалифицированный врач, который разбирается в многообразии препаратов для ЗГТ.
Без вины виноватые
Назначенные препараты для заместительной терапии нельзя принимать бесконтрольно. Желательно не реже 1 раза в 6 мес., а в начале приема может потребоваться и более частое наблюдение, посещать гинеколога, делать УЗИ малого таза, регулярно проходить маммографическое обследование и сдавать биохимические анализы крови с определением глюкозы, фракций холестерина, триглицеридов, ферментов печени, билирубина и др. по показаниям, исследовать свертываемость крови (гемостаз). При изменении состояния здоровья, да и просто по прошествии определенного времени, может потребоваться сменить препарат или выбрать препарат с более низкой дозой гормонов.
К сожалению, нередко приходится сталкиваться с тем, что женщине много лет назад был назначен препарат для ЗГТ, и она его принимает, не наблюдаясь все это время. И препарат этот в ее теперешнем возрасте и состоянии ей совсем не подходит, и длительность приема слишком велика, и за здоровьем никто не следит, а потом все шишки сыпятся на этот ни в чем не повинный препарат, который ни в чем не виноват. А виновата во всем наша безалаберность. Поэтому не нужно бояться гормонов, нужно просто найти специалиста, который в них хорошо разбирается и грамотно вас обследует, а потом будет вас лечить и наблюдать во время лечения постоянно. Взамен вы будете долго оставаться не только молодой и красивой, но и здоровой, полной сил и энергии, ведь после климакса большинство женщин проживает зачастую больше трети всей своей жизни. И очень обидно, если такой большой отрезок жизни будет безрадостным и состоять из одних только проблем и болезней.
Заместители заместителей
Но, к сожалению, не все женщины могут использовать ЗГТ, а в некоторых случаях, одних гормонов бывает недостаточно для того, чтобы справиться со всеми проявлениями климактерического синдрома. В этих случаях могут использоваться и другие группы препаратов. Самые известные из них – фитоэстрогены.
Фитоэстрогены – это препараты растительного происхождения (фито – от греч. phyton растение, побег), обладающие эстрогеноподобными свойствами. Другими словами, фитоэстрогены, не являясь гормонами, оказывают на организм воздействие, сходное с воздействием эстрогенов – женских половых гормонов. Однако, сила воздействия фитоэстрогенов на организм в сотни раз меньше самих эстрогенов.
Группа фитоэстрогенов различна по своему строению. Фитоэстрогены различных классов содержатся в сое, красном клевере, цельных зернах пшеницы, в ягодах и косточках различных плодов, растении цимицифуге (клопогон кистевидный). Именно с большим содержанием в рационе сои и продуктов из нее связывают существенно более низкую частоту проявления климактерического синдрома у японок по сравнению с европейками. Фитоэстрогены, содержащиеся в зеленом чае, моркови, шпинате, брокколи и цветной капусте обладают также противораковым, противовирусным, бактерицидным и антисклеротическим эффектами.
На основе фитоэстрогенов создано немало лекарственных препаратов и БАД для коррекции климактерических расстройств. В состав климадинона, ременса, климактоплана, климаксана и ци-клима входит экстракт цимицифуги. Феминал содержит экстракт красного клевера, а фемивелл – клевера и сои. Все эти препараты могут использоваться для коррекции климактерического синдрома легкой степени тяжести. В исследованиях показано некоторое положительное влияние на состояние костной ткани, однако фитоэстрогены не могут снизить частоту переломов. При этом данные препараты при правильном применении лишены побочных эффектов. Однако, при климактерическом синдроме средней тяжести и тяжелом течении данные препараты неэффективны. Кроме того, фитоэстрогены не могут оказать выраженного защитного влияния в отношении заболеваний сердца и сосудов, а также центральной нервной системы (не снижают вероятности болезни Альцгеймера).
Тиболон (ливиал) – сам по себе не является гормоном, но в организме из него образуются вещества, действующие подобно гормонам, причем, как женским, так и мужским. Эффективность препарата довольно высокая, противопоказания такие же, как для ЗГТ.
В последнее время для устранения ранних симптомов климактерического синдрома нередко используют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (прозак, золофт, паксил, ципрамил). Они могут использоваться вместе с ЗГТ в течение небольшого периода времени для быстрого устранения симптомов (приливов, нарушений сна, настроения, депрессивного состояния и т. д.) или отдельно в тех случаях, когда гормональная терапия противопоказана. При наличии выраженных психоневрологических симптомов необходима консультация психотерапевта.
Хрустики
Состояние костной системы в климактерическом периоде оценивается посредством денситометрии. Наиболее информативна рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия (ДЭРА), которую рекомендуют проводить всем женщинам старше 65 лет или раньше при наличии факторов риска. К факторам риска относятся маленький вес, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, низкое потребление в пищу продуктов, содержащих кальций, длительный период кормления грудью (более 6 мес.), более 3 родов, ранняя менопауза, наличие остеопороза у родственников.
При отсутствии контроля за состоянием костной системы первым признаком остеопороза обычно становятся переломы, которые возникают при незначительной травме или даже в результате кашля, чихания, резких движений. Нередко такие переломы обнаруживаются случайно при проведении рентгеновского обследования по другому поводу. Других симптомов, как правило, не бывает. Следует также заподозрить остеопороз при уменьшении роста более чем на 2 см в течение года или на 4 см в течение любого периода времени.
Своевременно назначенная заместительная гормональная терапия является очень эффективной профилактикой остеопороза. Однако, если ЗГТ противопоказана или начата поздно, при уже имеющемся остеопорозе, для его лечения используют другие препараты.
Для профилактики и лечения остеопороза крайне важной является дозированная физическая нагрузка. Наиболее показаны ходьба, игровые виды спорта, плавание. А вот прыжки, бег на длительные дистанции, силовые нагрузки противопоказаны, т. к. дают значительную нагрузку на костную систему. Необходимо также отказаться от курения, т. к. при курении еще больше нарушается усвоение кальция в организме. В диете должно быть достаточное количество продуктов, содержащих кальций: молоко и молочные продукты, а также витамин Д – жирная рыба и яйца.
Для поддержания нормального уровня кальция и витамина Д в крови необходимо применять препараты кальция и витамина Д3: кальций Д3 никомед, натекаль Д3, упсавит кальций и т. д. Препараты кальция не назначаются только при гиперкальциурии (повышенном выделении кальция с мочой) и гиперкальциемии (повышенном содержании кальция в крови). Во всех остальных случаях препараты должны назначаться в дозе не более 600 мг в пересчете на элементарный кальций (обычно 1т.) на один прием и обязательно во время еды, т. к. прием препаратов кальция натощак может провоцировать образование камней в почках. Ни одно из проведенных исследований не выявило повышения риска образования камней в почках при правильном приеме препаратов кальция. Стандартно препараты кальция назначаются 2-3 раза в день.
Для лечения остеопороза наиболее часто используются препараты, замедляющие истончение кости. К ним относятся фосамакс, кальцитонин и стронция ранелат. Наиболее эффективны данные препараты для лечения остеопороза у женщин старше 65 лет.
В настоящее время идет поиск альтернативных гормональной терапии препаратов, которые будут иметь меньше противопоказаний для назначения по сравнению с гормонами. Одной из перспективных в этом направлении групп является группа селективных эстроген-рецепторных модуляторов. К ним, в частности, относятся давно используемый для лечения рака молочной железы тамоксифен, а также препарат второго поколения ралоксифен. Однако пока возможности использования данных препаратов в качестве заместительной терапии в постменопаузе до конца не изучены. Предполагается, что ралоксифен можно использовать для профилактики и лечения остеопороза и атеросклероза сосудов у женщин с раком молочных желез в настоящее время или прошедших лечение по поводу рака ранее.