Матка-и-мачеха

Матка – самый таинственный и непредсказуемый орган в теле женщины. И порой самый страшный. Она может быть рогатой, как бодливая корова, оседланной, как дикая лошадь, удвоенной, как сиамские близнецы, детской, как карликовая груша.
Как эти пороки влияют на беременность?
Почему они возникают?
И что делать, если врач обнаружил у вас аномалию?

Обсудить эту проблему мы пригласили специалистов Перинатального медицинского центра г. Москвы
Сергея Новикова, кандидата медицинских наук, заведующего гинекологическим отделением,
Данилу Жердева, акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук, и
Людмилу Рыжкову, акушера-гинеколога, заведующую акушерско-физиологическим (послеродовым) отделением.

Правда-матка
Матка представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца, на такой высоте, что самый верхний ее участок, дно, не выступает за верхний край лобковой кости. Матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена вверх и вперед (это наиболее частое положение, но возможны варианты), узкая – вниз и вперед. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и главным образом в связи с беременностью. Длина матки у нерожавшей женщины 7 - 8 см, у рожавшей – 8 - 9,5 см, ширина на уровне дна 4 - 5,5 см; масса колеблется от 30 до 100 г.
В матке различают шейку, тело и дно.
Шейка матки иногда постепенно переходит в тело матки, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки расположены выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть. Нижняя треть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет влагалищную часть. На ее нижнем конце есть округлое или овальное отверстие матки, края которого образуют переднюю губу и заднюю губу. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших – округлую форму. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища.
Тело матки имеет треугольную форму с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью – перешейком, который соответствует положению внутреннего зева (отверстия) шейки матки. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, называется дном матки. Оно представляет выпуклость и образует с боковыми краями матки углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки.

Новиков: – Чаще всего мы в своей практике сталкиваемся с перегородками в маточной полости и влагалище, а также с седловидной маткой. Реже встречается удвоение матки. И совсем крайние случаи – это двурогие, однорогие матки, гипоплазия (недоразвитость органа), аплазия (отсутствие) матки и влагалища. Аномалии и пороки – это в большинстве своем врожденные дефекты строения внутренних половых органов, которые возникают на самом раннем этапе эмбрионального развития, когда идет закладка органов. Еще точнее – когда происходит слияние мюллеровых протоков (период до 12 недель беременности). Если при слиянии возникает поломка, то в результате формируется полное или неполное удвоение матки. Возможно, даже будут образованы два влагалища и две шейки матки. Механизмы такой поломки до конца неизвестны. Считается, что спровоцировать мутацию может вирусная инфекция, перенесенная женщиной в первый триместр беременности.

– Прием антибактериальных препаратов тоже чреват аномалиями?
Новиков: – Антибиотики не влияют на закладку половых органов. Если обе матки полноценные, то беременность наступает и в правой, и в левой. Но обычно одна матка нормальная, а другая – рудиментарная, то есть не совсем развитая. Беременность практически никогда не развивается в рудиментарной матке. Если же такое случается, то при удачном течении беременности женщина рожает с помощью кесарева сечения.

– Способно ли УЗИ на самых ранних сроках определить удвоение матки?
Новиков: – Нет. Разглядеть строение крошечной матки с помощью УЗИ нереально. Это становится возможным на более поздних сроках.

– Обе матки менструируют нормально и регулярно?
Новиков: – Да, причем ежемесячно и одновременно. Если одна из маток рудиментарная, то менструация может сопровождаться болевым синдромом. Дело в том, что при плохом оттоке или его отсутствии на дне матки скапливается кровь, что вызывает растяжение ткани, и как следствие – женщина чувствует боль. Либо через маточную трубу кровь попадает в брюшную полость и опять же вызывает болевой синдром внизу живота.

– Удвоение матки означает и удвоение влагалища?
Новиков: – Не обязательно. У этого порока могут быть самые разные формы.

– Если врач обнаружит у девушки удвоение матки, ей предложат лишнюю удалить?
Жердев: – Если одна из маток рудиментарная и вызывает болевые ощущения, то это показание к удалению. Если же рудиментарная матка не беспокоит, то ее оставляют. В случае если обе матки полноценные, их можно соединить в одну. Но это очень травматичная операция, она только снизит шансы на деторождение.
Беременность в роге рудиментарной матки или в самой матке рассматривается как внематочная, потому что плод, созревая и увеличиваясь, на поздних сроках может разорвать рог и возникнет кровотечение, угрожающее жизни. Чтобы избежать такого развития событий, делают лапароскопическую или лапаротомическую операцию по удалению беременности вместе с рогом либо рудиментарную матку полностью удаляют. Впрочем, беременность при удвоении может протекать и идеально. Все зависит от того, полноценна ли матка, в которой развивается плод. И даже если беременность не вызывает опасений, пациентки с удвоением матки находятся под более тщательным наблюдением гинекологов, так как угроза выкидыша у них намного выше, чем у женщин с нормальным строением внутренних половых органов.

– При удвоении кесарево сечение обязательно?
Жердев: – Нет, женщина может родить и сама. Способ родоразрешения выбирает акушер-гинеколог, который ведет беременность.

– Интересно, две полноценные матки могут одновременно забеременеть?
Жердев: – Теоретически могут, причем одна может забеременеть на день раньше другой. Но практически такое случается крайне редко. Обычно две беременности бывают в программе ЭКО (экстрокорпорального оплодотворения), когда яичники женщины стимулируют гормонами и происходит множественная овуляция.

– При удвоении матки гормональная система наверняка работает в повышенном режиме?
Жердев: – Нет, гормональный фон обычный, ведь он обусловлен не маткой, а яичниками. Поэтому анализ крови на гормоны не покажет нам удвоение. Только УЗИ и рентгеновский снимок (гистеросальпингография) дают картину аномалии развития. Существует и прямой, хирургический, вид обследования – лапароскопия.

– Какие жалобы обычно приводят женщину к гинекологу?
Жердев: – Как правило, удвоение матки не имеет никакой симптоматики. Если порок сопровождается еще и удвоением влагалища, шейки матки, то женщина узнает об этом во время первого гинекологического осмотра. В те времена, когда еще не было УЗИ, удвоение становилось случайной находкой, например при кесаревом сечении.

– А разве этот дефект не мешает вести половую жизнь?
Новиков: – Бывает, что даже при двух влагалищах женщина не испытывает никакого дискомфорта. Иногда оба полноценные, но чаще – одно полноценное, а второе рудиментарное. У меня лечилась пациентка, у которой было короткое влагалище 3,5 см – практически слепой мешок. У нее не было менструаций, однако ее мать это обстоятельство ничуть не тревожило. Девушка обратилась к гинекологу, только когда стала вести половую жизнь – она испытывала боль во время сексуального акта.

– Как же женщина с двумя влагалищами рожает?
Жердев: – Если имеет место полная перегородка влагалища, то вряд ли врачи пустят женщину в роды. Никто не захочет рисковать. Скорее всего, ей предложат кесарево сечение.
Новиков: – Я знаю случаи, когда женщины рожали самостоятельно: перегородка просто растягивалась и уходила в сторону. Если возникают трудности в родовом процессе, связанные с перегородкой, то акушеры-гинекологи ее рассекают. Что касается полной перегородки в полости матки, то ее в родах не трогают. Раз уж она не помешала выносить беременность, то не стоит и трогать. Лишнего в организме ничего нет.

– Делают ли женщине пластическую операцию по удалению перегородки? Допустим, она планирует в будущем беременность и боится, что перегородка сможет навредить плоду.
Новиков: – Такие операции проводят. Но лично я не сторонник пластики, так как исход неизвестен. А вдруг после хирургического вмешательства женщине станет субъективно хуже в плане сексуальных ощущений? Как говорится, лучшее – враг хорошего. Но главное – операция может повредить матку, и пациентка потом не сможет выносить и родить. Вот если у женщины в анамнезе стойкое бесплодие или две-три беременности заканчивались выкидышами либо не развивались, тогда это абсолютное показание к пластике. Конечно, перегородка в полости матки значительно уменьшает шансы забеременеть, но не является 100% фактором бесплодия.

– Я читала, что УЗИ не всегда показывает перегородку. Какая диагностика самая точная?
Жердев: – В ходе гистероскопии можно ясно увидеть, какая это перегородка – полная или неполная. Данный метод позволяет выявлять также и седловидную матку.

Седловидная матка

– Кто же накинул на нее седло?
Жердев: – Дно такой матки как бы вдавлено в саму полость, что напоминает форму седла. Этот дефект возникает из-за того, что мюллеровы протоки сливаются не до конца.
Рыжкова: – Во внутриутробном периоде идет разделение урологического и генитального трактов. И вот если в этом процессе возникает нарушение, тогда аномалия матки сопровождается еще и дополнительным пороком, например, удвоением почки либо нефроптозом (опущением почки).
Жердев: – Помимо углубления в полости дна, седловидная матка несколько расширена в поперечном сечении, и у нее менее выражены оба рога. В принципе ее полость остается полноценной, так что аномалия не оказывает большого влияния на вынашиваемость беременности и рождение ребенка. Правда иногда, поскольку на дне матки нет нужной по форме площадки, нарушается прикрепление плаценты, что чревато ее возможной отслойкой. Если кроме седловидного углубления в полости матки есть еще и перегородка, то возникает риск завершения беременности выкидышем.

– Как диагностируют эту аномалию?
Жердев: – Обнаружить патологию удается с помощью комплексного исследования. В ходе гистероскопии или гистеросальпингографии в полость матки вводят специальное вещество, наличие которого позволяет сделать контрастные рентгеновские снимки. Если на них в области дна матки удается выявить небольшое углубление, то это указывает на наличие порока. Кроме того, используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет зафиксировать строение органов малого таза на разных уровнях. Эта методика обладает довольно высокой точностью, особенно для выявления перегородок.

Ликбез
В зависимости от происхождения патологии матки разделяют на врожденные и приобретенные.
Врожденные аномалии и пороки возникают во время нахождения плода в материнской утробе. Причиной служат генетические факторы или повреждение плода в первые три месяца внутриутробной жизни.
Аномалия – отклонение развития органа от анатомической нормы, например, седловидная матка.
Порок – грубый анатомический дефект органа, например, аплазия (отсутствие) матки.
Приобретенные патологии – это заболевания, которые развиваются после рождения, например, полип матки, полипоз эндометрия, эндометрит, аденомиоз, подслизистая миома, гиперплазия эндометрия, опущение матки, спаечный процесс в полости матки и другие.

Двурогая матка

– Пожалуй, самое пугающее название у двурогой матки. Как будто речь идет о бодливой корове. Так откуда у матки растут рога?
Жердев: – Такая матка имеет две полости, соединенные в нижнем отделе. Она может быть отягощена внутриматочной перегородкой, которая состоит из соединительной ткани и почти лишена кровоснабжения. Если плодное яйцо прикрепляется в зоне перегородки, то ему не хватает питания, что на ранних сроках способно привести к неразвивающейся беременности либо выкидышу. Пока еще нет технологий, позволяющих перемещать эмбрион в другое, более комфортное для него место.

– И что тогда – аборт?
Жердев: – Нет. Показанием к аборту является беременность в рудиментарном – анатомически неполноценном, слишком маленьком роге. Эта ситуация приравнивается к внематочной беременности. Если не удается зайти инструментом в рудиментарный рог и прервать беременность, то приходится делать лапароскопию либо лапаротомию и удалять весь рог, а потом зашивать матку. Случается, что беременность имплантируется адекватно, тогда пациентка может выносить и родить, но все же риск угрозы выкидыша, неразвивающейся беременности довольно высок.

– Эти рога как-нибудь ощущаются внутри?
Новиков: – Женщина их никак не чувствует. Они обнаруживаются только при УЗИ, гистеросальпингографии, лапароскопии и МРТ.

– Неужели ни одного симптомчика?
Новиков: – В принципе заподозрить наличие двурогой матки можно по таким признакам, как дисменорея (расстройство менструаций с болями внизу живота), аномальные маточные кровотечения, бесплодие, неразвивающиеся беременности. Хотя частота бесплодия при таком пороке высокая, беременность все же не исключена. Выносить практически невозможно, если в полости двурогой матки имеется перегородка.

– Поможет ли женщине в этой ситуации лапаротомия?
Новиков: – Лапаротомию (вскрытие брюшной полости) для восстановления целостности маточной полости не делают. Это слишком калечащая операция, поэтому сейчас ее не применяют. Как правило, женщина идет на суррогатное материнство.
Рыжкова: – Но пациенткам, которые категорически против суррогатного материнства, назначают лапароскопическую операцию.
Новиков: – При этом женщинам следует знать, что лапароскопия не дает 100% гарантии вынашивания беременности.

– Правда ли, что двурогая матка – это абсолютное показание к кесареву?
Новиков: – Не обязательно. Но чаще всего приходится делать кесарево сечение, потому что у двурогой матки нарушена сократительная функция. Опять же повторяю: все зависит от состояния матки.

– А что за чудо-юдо такое однорогая матка?
Жердев: – Она характеризуется наличием одной маточной трубы. Рог бывает функционирующим или нефункционирующим. У однорогой матки шанс беременности еще ниже, чем у двурогой. Соответственно выше и риск прерывания беременности, выкидышей.
Рыжкова: – Мы этих женщин – с двурогими и однорогими матками, равно как и перегородками, – не трогаем до тех пор, пока они не собираются родить ребенка. Если в течение двух лет у женщины не наступает беременность и все другие причины бесплодия исключены, тогда этот факт служит показанием к пластическим операциям.

Гипоплазия

– В народе гипоплазию называют детской маткой. Почему вдруг она перестает развиваться?
Жердев: – Гипоплазия выражается в малых, по сравнению с нормой, размерах матки. Причины могут быть разные: и гормональные нарушения, и изменение гипоталамо-гипофизарной регуляции, и снижение активности яичников, приводящее к недостатку в организме женских половых гормонов. Это и поликистоз яичников, при котором размеры матки могут быть уменьшены. И генетические поломки. Существуют наследственные болезни, связанные с нарушением кариотипа, в результате чего возникает дисгенезия гонад (группа наследственных заболеваний с нарушением тканевой структуры половых желез). И в каждой конкретной ситуации врач выясняет причины возникновения отклонения от нормы и выбирает алгоритм обследования и лечения.

– А что есть норма?
Жердев: – В норме длина матки у нерожавшей женщины репродуктивного возраста, не имеющей в прошлом беременностей, составляет 42 - 48 мм, а ширина – 42 - 50 мм. У женщины, беременности которой не закончились родами, указанные параметры соответствуют 48 - 54 мм и 45 - 55 мм. Матка рожавшей женщины должна иметь длину не менее 55 - 61 мм, а ширину 48 - 60 мм. Таким образом, если возникает отставание в размерах, то говорят о гипоплазии.

– Какие признаки указывают на гипоплазию?
Жердев: – Отсутствие менструации, беременности. Обычно с этими жалобами женщина приходит на прием к врачу, тот назначает УЗИ и видит, что размеры матки не соответствуют норме. При частичном недоразвитии влагалища в пубертатном возрасте вместе с тянущей болью внизу живота появляется опухолевидное образование – гематокольпос. Оно постепенно увеличивается и может занимать всю нижнюю часть живота. Причиной его появления становится невозможность оттока менструальных выделений из матки. Подобная картина наблюдается и при удвоении матки на фоне отсутствия второго влагалища. Формирование гематокольпоса сопровождается не только резкими распирающими болями в нижнем отделе живота, но и повышением температуры. Поэтому, чтобы предотвратить сепсис, необходима срочная операция.
Рыжкова: – Кстати, оттоку менструальных выделений может препятствовать заращение (атрезия) девственной плевы. В этом случае менструальная кровь скапливается во влагалище, а пациентка жалуется на острую боль внизу живота, нередко возникают проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

– Беременность при гипоплазии нереальна?
Новиков: – Если речь идет о резко выраженной гипоплазии матки, то беременность невозможна.
Жердев: – Что касается дисгенезии гонад, то все зависит от ее формы. При одних формах яичники есть, при других – отсутствуют. Может полностью отсутствовать матка. Например, если у женщины в кариотипе есть мужская У-хромосома, то в брюшной полости могут быть не яичники, а яички, которые требуют обязательного хирургического удаления, иначе они рискуют перерасти в раковую опухоль (ганадобластому). При некоторых формах дисгенезии гонад беременность возможна, если в наличии имеются и матка, и яичники. Если яичников нет и, следовательно, нет своих яйцеклеток, то для достижения беременности требуются донорская яйцеклетка и подготовка матки к имплантации. Матку наращивают с помощью гормональной терапии, и затем женщина рожает в программе ЭКО.

– Физиотерапия, гинекологический массаж помогают увеличить матку?
Новиков: – Нет, матка растет только под воздействием гормонов. Физиотерапия позволяет улучшить кровообращение в этом органе. Воздействие переменным магнитным полем, витаминотерапия, иммунотерапия, лазеротерапия – всего лишь косвенные, вспомогательные средства для лечения.
Рыжкова: – Если с помощью эндоназальной гальванизации стимулировать воротниковую зону, то гипоталамо-гипофизарная область станет лучше работать, увеличится выработка гормонов ФСГ и ЛГ, а те в свою очередь будут влиять на рост количества эстрогенов.

– А что еще влияет на рост матки?
Новиков: – Психологический стресс, резкая потеря веса, инфекционные заболевания, действия токсических веществ. Например, если девочка плохо питается и у нее нехватка белка в организме, то это ведет к недостаточной выработке гормонов, а в результате нет менструации. Матка растет за счет эстрогенов. Если низкий уровень эстрогенов, матка будет меньше нормы. Существует даже такое понятие, как аменорея военного времени. Во время войны у многих женщин и девочек исчезали месячные, потому что они плохо питались, испытывали ежедневный стресс. Закончилась война – питание нормализовалось, а значит, исчез гормональный дисбаланс, и в итоге вернулись месячные.

Аплазия

Жердев: – Бывает аплазия (врожденное отсутствие) влагалища, аплазия шейки матки и матки. Могут полностью отсутствовать одновременно и матка, и влагалище. При этом клиническая картина характеризуется первичной аменореей, когда у девочек пубертатного возраста на фоне нормального телосложения и достаточно развитых вторичных половых признаков нет менструации. Такие пациентки часто жалуются на ежемесячные боли внизу живота и нагрубание молочных желез. В дальнейшем отсутствие влагалища становится препятствием для ведения нормальной половой жизни.
Новиков: – Женщины, страдающие аплазией матки и влагалища, имеют хорошо развитые яичники, а принадлежность их к женскому полу подтверждается кариотипом (ХХ).

– Этот порок непоправим?
Жердев: – Гинекологи назначают женщине УЗИ, лапароскопию, проверяют кариотип, определяют количество и качество половых хромосом, и на основе этого обследования назначают лечение. Тактика лечения определяется степенью аплазии матки.
Рыжкова: – При отсутствии влагалища с целью нормализации половой жизни проводят хирургическую операцию по созданию его искусственного аналога – кольпопоэз. Материалом при этом служат фрагменты брюшины. При частичном недоразвитии органа осуществляют операцию по пластике влагалища. Используется метод кольпоэлонгации, или механического растяжения влагалища. Он представляет собой введение в углубление в области вульвы специального протектора, который способствует постепенному увеличению имеющейся полости. В результате курса таких процедур удается сформировать влагалище, длина которого приближается к норме.
Жердев: – При полной аплазии матки, но хорошо развитых яичниках единственным шансом для женщины иметь детей становится суррогатное материнство.
Рыжкова: – Кстати, во Франции уже сделали первую операцию по пересадке женщине донорской матки. И она уже беременна.
Новиков: – Чтобы наша беседа не повергла читательниц в состояние шока, следует успокоить их: согласно статистике частота появления врожденных пороков развития матки у женщин составляет не более 0,5 %. Женщин с нормальными половыми органами все-таки пока рождается намного больше, чем с аномальными.

Мила Серова