Кем прикидывается эндометриоз, чтобы его не оттолкнули?
Мы не раз расспрашивали разных докторов об эндометриозе. И публиковали их мнения, в очередной раз убеждаясь, что сколько врачей, столько и суждений, особенно когда заболевание не изучено до конца, когда ни явки, ни пароли неведомы.
Эндометриоз для организма – чужой среди своих, но свои почему-то его не атакуют. Как он их обманывает?
Послушайте Сергея Апетова, кандидата медицинских наук, эндокринолога-гинеколога московской «Клиники профессора Калинченко», доцента кафедры эндокринологии ФПК МР РУДН.
– Сергей Сергеевич, когда ныряешь в интернет в поисках информации об эндометриозе, тут же получаешь обухом по голове: «опухолевая болезнь».
– Это не опухоль. Эндометриоз – это доброкачественное разрастание слизистой матки за пределами полости матки. Единственное, в чем эндометриоз похож на онкозаболевание – это характер распространения. Эндометриоидные клетки перемещаются по лимфатической и кровеносной системам, поэтому могут забрасываться в любой орган: почки, головной мозг, молочные железы, роговицу глаза. Но, к счастью, такие дальние «метастазы» случаются крайне редко. В основном эндометриоз ограничивается оккупацией либо тела матки, либо органов малого таза. На сегодняшний день данное заболевание до конца еще не изучено, но медикам уже известно, что эндометриоз – это гормонозависимый процесс. У большинства женщин он заканчивается после менопаузы.
– Получается, виной всему слизистая, которая во время месячных покидает матку и, получив свободу, приклеивается к брюшине, яичникам и начинает там размножаться, образуя очаги?
– Не все так однозначно и просто, как вы думаете. На самом деле заброс клеток из полости матки в малый таз может происходить даже у новорожденных девочек. На 5 – 9-й день жизни происходит так называемый половой криз. В крови младенца есть эстрогены матери, период жизни которых составляет 5 – 7 дней. Когда пуповина перерезается, женские гормоны матери в организм дочери больше не попадают, что приводит к менструальноподобной реакции – розоватого цвета слизистым выделениям. А значит, клетки эндометрия имеют возможность попасть в брюшину, там прикрепиться и ждать полового созревания, когда у девочки появятся свои эстрогены.
В моей практике был случай, когда у 25-летней девушки заподозрили рак груди и отправили на обследование. Оказалось, что это эндометриоидные узлы молочных желез. Каждую менструацию у женщины шла кровь из сосков. Однажды у меня была пациентка с эндометриозом пупка. Есть и другие, еще более парадоксальные факты. Например, у девяти мужчин, получавших высокие дозы эстрогенов в программе лечения рака предстательной железы, возник эндометриоз мочевого пузыря. Откуда вдруг взялись эндометриоидные клетки у мужчины, осталось тайной. Науке пока неизвестны причины эндометриоза. Свою роль в этом заболевании играют и иммунные, и гормональные факторы, и, возможно, какие-то еще.
– Клетки эндометрия паразитируют на других органах, а куда же смотрят наши макрофаги и прочие бойцы невидимого иммунного фронта?
– В данной ситуации эти стражи порядка почему-то клетки эндометрия не видят, хотя в принципе должны ликвидировать чужаков. По какой-то причине происходит сбой иммунной системы. Но это не повод называть эндометриоз аутоиммунным заболеванием. При аутоиммунном заболевании организм вырабатывает антитела против органов, тканей, ДНК... Здесь же антитела против эндометрия не вырабатываются.
Существует множество теорий возникновения эндометриоза. Например, имплантационная теория посвящена тому, как клетки отторгаются из матки и прикрепляются к соседним органам. Метапластическая теория изучает процессы превращения в эндометрий клеток, ничего общего с ним не имеющих. Это могут быть эпителиальные клетки (слизистые клетки других органов, в том числе брюшины малого таза). Возможно, в этих таинственных метаморфозах участвуют и стволовые клетки.
Когда-то пропагандировалась теория гормонального дисбаланса, согласно которой повышение уровня эстрогена и недостаток прогестерона вызывали эндометриоз. Однако дефицит или профицит гормонов – это всего лишь предрасполагающий фон, но не сама причина заболевания. Некоторое время назад была популярна также вирусная теория, но и она осталась не доказанной.
Мой личный опыт натолкнул меня на мысль, что причиной заброса менструальной крови в малый таз может быть особое расположение матки. У тех женщин, у которых матка отклонена назад, больше вероятность заброса, соответственно, у них чаще бывает эндометриоз. Не знаю, может, это просто совпадение. Так же и болезненные менструации (один из симптомов эндометриоза), на мой взгляд, связаны не с загибом матки, а с наличием эндометриоза. Кстати, что касается загиба матки, то сейчас такого диагноза вообще нет. В прошлом веке загиб матки считали заболеванием и даже делали операции по исправлению данного дефекта. Сегодня загиб матки – всего лишь вариант нормы.
– Есть ли какая-то связь эндометриоза с возрастом, родами, кесаревым сечением, прижиганием эрозии шейки матки, абортами, гинекологическими операциями, связанными с вскрытием полости матки и травмированием слизистой?
– Если у женщины есть предрасположенность к эндометриозу, то все вами перечисленное может спровоцировать развитие болезни. Я видел эндометриоз после кесарева, после удаления матки. Аборт делается настолько часто, что нельзя сказать, что именно он является пусковым моментом. Но что любопытно: у всех женщин эта болезнь по-разному протекает.
У меня была 14-летняя пациентка, у которой диагностировали активные формы эндометриоза с прорастанием в кишечник, прямую кишку, мочевой пузырь – все это требовало тяжелейших оперативных вмешательств. А у кого-то в 47 лет после пары-тройки абортов обнаруживается минимальная форма развития эндометриоза. Это заболевание поражает даже монахинь, которые никогда не жили половой жизнью и не рожали.
– О какой предрасположенности вы говорите? Генетической?
– Чтобы выяснять наследственность, надо смотреть родословную только по тяжелым формам эндометриоза, ведь наличие у бабушки, мамы и дочки этой болезни может быть просто совпадением. Эндометриоз – распространенное заболевание. Он диагностируется у 60 % женщин старше 30 лет.
– Может ли абдоминопластика спровоцировать эндометриоз?
– Нет, эта операция делается без вскрытия брюшной области.
– Правда ли, что эндометриоз – порождение нашего времени?
– Впервые он был описан в 1894 году. Лет 30 назад говорили, что это болезнь ХХ века, что у городских жительниц и нерожавших эндометриоз встречается чаще. Но никто на этот счет серьезных исследований не проводил.
– Есть ли у эндометриоза болезни-спутники?
– Часто выявляется его сочетание с миомой матки. Эндометриоз прорастает в мышцу матки, и она не может сокращаться, отсюда обильные менструальные кровотечения, которые ведут к снижению гемоглобина. А это показание для оперативного лечения.
Связь эндометриоза с бесплодием практически выяснена. Эндометриоз малого таза, когда на брюшине растут эндометриоидные очаги, почти в 100 % случаев дает бесплодие. Эти очаги при лапароскопии прижигают, и затем женщина благополучно беременеет. Хотя в моей практике встречались женщины, которые беременели при больших эндометриоидных кистах по 6 и 8 см. Были и такие пациентки, которые делали по 18 абортов, у них был эндометриоз плюс огромная миома матки, и при этом они беременели без каких-либо проблем. Но это скорее исключения из правила.
– Что такое эндометриоидные кисты?
– Клетки слизистой матки по лимфатической системе попадают в яичники и начинают там делиться. Во время менструации происходит отторжение этих клеток, то есть в яичнике происходит кровотечение. Поскольку деться этой крови некуда, то она образует кисты. Постепенно вся ткань яичника заполняется этой кистой. Если обнаружена киста и есть тенденция к ее росту, то надо срочно оперировать, не дожидаясь, пока она поразит весь яичник. К сожалению, многие женщины боятся слова «операция» и лечатся у шарлатанов, которые предлагают им какие-то гомеопатическими средства с недоказанным механизмом действия. На этом страхе женщин наживаются многие мошенники. Пока киста небольшая, еще можно спасти яичник, а если время утеряно, то в итоге приходится удалять весь яичник, потому что здоровой ткани там уже совсем не остается.
– Какие симптомы указывают на эту болезнь?
– Боли накануне менструации, сильные и обильные месячные. Конечно, все эти признаки могут быть и при первичной дисменорее, никак не связанной с эндометриозом (у молодых девушек по сравнению с женщинами репродуктивного возраста больше простагландинов – биологически активных веществ, которые повышают сократимость матки). А вот вторичная дисменорея является следствием уже гинекологических заболеваний: эндометриоза, миомы матки, воспалительных процессов.
Так что если у девушки очень болезненные менструации, то это повод обратиться к гинекологу, чтобы проверить, нет ли у нее эндометриоза. К сожалению, малые формы эндометриоза, к которым относится эндометриоз брюшины (пространство за маткой) можно обнаружить только лапароскопически. С помощью УЗИ их не увидишь. А лапароскопию наши девушки соглашаются делать, когда боль становится нестерпимой и не снимается уже никакими спазмолитиками.
Эндометриоз матки проявляется также темно-бурыми выделениями за день-два до начала менструации. Иногда такими же выделениями месячные и заканчиваются. Нарушение менструального цикла, межменструальные выделения, бесплодие – все это клинические признаки эндометриоза.
Иногда женщины с этим заболеванием чувствуют боль при половом акте. Дело в том, что когда развивается эндометриоидная киста, организм, пытаясь бороться с чужеродным телом, выделяет особый белок – фибрин, который словно клей обволакивает ее, в результате образуются спайки в малом тазу. При половом акте спайки начинают растягиваться, и женщине больно. Но иногда эндометриоз протекает бессимптомно. Поэтому раз в год, а лучше раз в полгода, женщина обязана проходить осмотр у гинеколога.
– Допустим, женщина устала глушить боль анальгетиками и созрела для похода к гинекологу. Какие обследования ей придется пройти? Часто врачи требуют сдать кровь на гормоны.
– Раньше это входило в стандарт обследования. Лично я не вижу в таких анализах никакого смысла. Они не информативны. Существуют разные методы диагностики. Раньше врачи вручную обнаруживали эндометриоз – по форме и размерам матки. В нормальном состоянии она похожа на грушу, а при эндометриозе, как правило, увеличена и имеет форму шара. То же самое показывает и УЗИ.
Бывает эндометриоз послеоперационных рубцов, возникающих после удаления матки или кесарева сечения. В толще передней брюшной стенки пальпируются плотные образования, болезненность которых усиливается во время менструаций. Такие образования иссекаются.
Существует и сугубо научный метод диагностики – анализ крови на белки, которые выделяются эндометриоидными клетками. Но пока что в обычных лабораториях такие анализы не делают.
Лапароскопию проводят в случае, если у женщины сильные боли или бесплодие с неустановленной причиной. Бывают такие пары, когда женщина абсолютно здорова, трубы проходимы, менструации регулярные, гормональный фон нормальный, овуляция доказана, и у мужчины спермограмма шикарная, сперматозоиды подвижные, но беременность не наступает. Причиной такого бесплодия может быть эндометриоз брюшины. В этом случае лапароскопическим методом очаги прижигают или иссекают.
– Некоторые врачи пугают, что после операции у женщины есть только полгода для беременности, а потом она снова заболеет.
– В настоящее время применяют разные схемы лечения. Стандартный подход таков: сначала проводится операция, а потом на полгода назначается гормональная терапия. Удаленный узел отправляется на гистологическое исследование. После операции женщина полгода пьет либо гормональные контрацептивы, либо препараты, вызывающий искусственный климакс. На Западе, чтобы обезопасить пациентку от климактерического синдрома (приливы жара, прибавка веса, повышенное давление), ей параллельно дают ЗГТ (заместительную гормональную терапию). Это позволяет подобную терапию назначать не на полгода, а на год. Такое комплексное лечение проводится при распространенном эндометриозе, когда есть кисты или прорастание в соседние органы.
– А через год, когда отменят искусственный климакс и ЗГТ, эндометриоз опять вернется?
– Маловероятно, так как оставшиеся эндометриоидные клетки атрофируются.
– А что остается на месте очага после гормональной терапии?
– Рубцы. Но это лучше чем эндометриоз.
– Но почему нельзя обойтись одной только гормональной терапией? Тогда, может, и операция не понадобится?
– Если сначала провести гормональную терапию, то разрастания уменьшатся, и их будет труднее иссечь. Важно понимать, что для операции существуют определенные показания: обильные менструации, которые приводят к снижению гемоглобина, бесплодие и прорастание эндометриоза в соседние органы.
– Я общалась со многими врачами, и большинство из них уверяет, что при миоме и эндометриозе ЗГТ противопоказана.
– Когда ЗГТ только появилась в нашей стране, никто толком не знал, кому и когда ее назначать. На всякий пожарный случай женщин с миомой и эндометриозом внесли в группу риска: а вдруг ЗГТ спровоцирует рост миоматозных узлов и эндометриоидных очагов? На сегодняшний день доказано, что ни миома матки, ни эндометриоз любой локализации не являются абсолютным противопоказанием для назначения ЗГТ в период климакса и после менопаузы. На самом деле назначать ЗГТ надо всем женщинам, у кого нет тромбоэмболии, рака молочной железы и рака эндометрия при наличии показаний.
– На форумах часто рассказывают о всяких чудодейственных случаях исчезновения эндометриоза без всякого лечения.
– Я тоже слышал невероятные истории исчезновения раковых опухолей. Возможно, и существуют какие-то резервные силы организма, о которых науке пока неизвестно. В моей практике были лишь два случая, когда у пациенток (одной 23 года, другой – 47 лет) миома прошла без всякого медикаментозного воздействия. Обе лечились у каких-то китайских целителей с помощью компрессов из виноградных листьев и козьих экскрементов. С медицинской точки зрения я никак не могу это объяснить.
– Так, может, лучше дождаться климакса и расстаться с миомой и эндометриозом по-хорошему?
– В народе говорят, что миомы усыхают. На самом деле миомы полностью не рассасываются, так как со временем в них откладывается кальций и они затвердевают. Нечто подобное происходит и с эндометриозом.
– Часто у женщин в период перед менопаузой на общем фоне спада гормонов снижается и выраженность эндометриоза. Но если ЗГТ восполнит дефицит эстрогенов, то эндометриоз воскреснет?
– ЗГТ полностью не устраняет дефицит половых гормонов, она восполняет его настолько, чтобы не было никаких клинических проявлений.
– Беременность и кормление как-то влияют на эндометриоз?
– Да, причем положительно. Кто много рожает и долго кормит грудью, у тех практически не бывает этого заболевания. Или же оно проходит. Это легко объяснить: у беременных и кормящих низкий уровень эстрогена и высокий уровень прогестерона. В течение девяти месяцев беременности и во время кормления (правда, не у всех женщин) месячных нет – это значит, матка отдыхает, клетки эндометрия спят, и эндометриоз сокращается.
Вот почему раньше женщинам с эндометриозом врачи предлагали в качестве терапии родить ребенка. Современная женщина на это предложение не соглашается. А чем еще можно имитировать состояние беременности? Либо приемом прогестеронсодержащих препаратов, либо приемом противозачаточных гормональных таблеток.
Недавно на нашем рынке появился препарат, который разработан специально для лечения эндометриоза. Он содержит новую формулу гестагена. Но считать его панацеей тоже нельзя. На Западе уже применяют синтетические гибридные препараты – нечто среднее между тестостероном, анаболиком и прогестероном. Эти лекарства лучше всего действуют на эндометриоз, но зато вызывают побочные эффекты в виде увеличения массы тела, нарушения жирового обмена, нарушения толерантности к глюкозе.
Так что не всегда гормональная терапия приводит к успеху. Приходится признать, к сожалению, что пока еще в мире нет 100 % эффективного способа лечения этого заболевания. И операции могут дать рецидив, и гормоны – тоже. Надо готовиться к тому, что лечение будет долгим – год, а то и больше, если речь идет о сложных формах.
– Во время лечения половая жизнь запрещена?
– Нет.
– Может ли женщина заразить эндометриозом мужчину? Допустим, занимаясь сексом во время месячных?
– Нет. Даже если клетки слизистой матки попадут к мужчине, они не приживутся в его организме.
– А если женщина не лечится? Чем это чревато?
– Она рискует запустить ситуацию настолько, что придется удалить матку или яичник. У меня была пациентка 37 лет, у которой за счет эндометриоза матка увеличилась до размера 14 недель беременности, причем миомы у нее не было. Мы пытались два года лечить ее различными гормональными препаратами, но, поскольку эндометриоз развивался и дальше, пришлось удалить матку, чтобы женщина не страдала от анемии.
Яичники удаляют при двусторонних эндометриоидных кистах. Сразу после удаления матки в индивидуальном порядке назначается ЗГТ. А вот после удаления яичников ЗГТ принимают обязательно. Это общепринятая практика во всем мире, только не в России. У нас удаление яичников не сопровождается назначением ЗГТ.
Наши врачи по-прежнему считают, что если яичники удалить, то ничего страшного не произойдет, особенно у женщин после 45 лет. Это ложное представление. Зарубежные исследования показали, что если женщине, особенно в возрасте до 45 лет, удалить яичники, то у нее в первые 5 лет после операции в 4 раза возрастает риск инфаркта миокарда. Также было доказано, что без ЗГТ у женщин до 45 лет в течение 2 лет после операции происходят необратимые изменения в сосудах и развивается атеросклероз.
– Были ли случаи, когда эндометриоз переходил в рак?
– Частота развития рака на фоне эндометриоза такая же, как частота развития рака без эндометриоза. Так что паниковать не стоит.
– Я знаю, что некоторые женщины, пройдя ликбез в интернете, начинают заниматься самолечением: покупают и пьют гормональные препараты. Насколько опасна такая самодеятельность?
– Существуют противопоказания для применения гормональных контрацептивов: курение, возраст старше 35 лет, тромбозы, тромбофлебиты и так далее.
– Спирали и тампаксы как-нибудь связаны с эндометриозом?
– Проводимые исследования показали, что спирали и тампаксы не влияют на появление эндометриоза. Вообще спирали могут приводить лишь к увеличению объема и длительности менструаций. Гормональные спирали, наоборот, вызывают атрофию эндометриоидных образований в теле матки. Были даже случаи, когда очаги полностью исчезали.
– В чем заключается профилактика?
– Раз в полгода следует посещать гинеколога и делать УЗИ. Не жить половой жизнью во время месячных, так как это повышает риск заброса крови через маточные трубы в малый таз. Считается, что гормональная контрацепция является методом профилактики эндометриоза даже в обычном режиме: 21 прием таблеток плюс 7-дневный перерыв. И, естественно, всем желаю вести здоровый образ жизни – без абортов и курения.
Мила Серова
Другие статьи на эту тему: