Невыносимая сладость бытия, или Здравствуй, диабет!
Предел мечтаний современного обывателя – мягкий диван, пицца, пульт от телевизора, либо айпад. Мы так приручены комфортом, что стали его заложниками. Ездим на машинах, дома нас обслуживают автоматы, питаемся в фаст фудах. Едим до отвала сладкое и жирное. И нам, лентяем, по кайфу эта «дольче вита». А вот нашему организму, привыкшему за тысячелетия к простой натуральной пище и постоянной работе мышц, такие привычки совсем не нравятся. Он пытается приспособиться, но у него это плохо получается. И бедолага начинает давать сбои, не в силах переварить центнеры «высокоусвояемого» сала в шоколаде. Так мы зарабатываем диабет второго типа.
От «сладкой жизни» наша кровь буквально засахаривается. Об этой болезни века мы беседуем с кандидатом медицинских наук Евгенией Пашковой, заведующей отделением эндокринологии Научного Клинического центра ОАО «РЖД».
– Евгения Юрьевна, почему вдруг в крови увеличивается сахар?
– «Вдруг» ничего не бывает, на протяжении 10–15 лет до момента повышения сахара крови идут процессы, приводящие в результате к развитию сахарного диабета. Этот период называется преддиабет. Раньше считалось, что причина диабета второго типа – инсулинорезистентность (когда ткани плохо чувствуют инсулин), то есть гормон инсулин вырабатывается в достаточном количестве, но не работает. Почему?
Для каждого гормона есть свой рецептор. Работают они в связке, как ключ и замочная скважина. Гормон вставляется в рецептор, и в клетке открываются каналы, по которым глюкоза заходит в клетку. Но что мешает рецепторам? Гормоны и биологически активные вещества, которые вырабатывает жировая ткань. Как жвачка залепляет замочную скважину, так и эти вещества залепляют рецептор, меняют его чувствительность к инсулину и конфигурацию. Правда, позднее выяснилось, что все не так просто. Оказалось, что в период преддиабета под влиянием и генетических факторов, и неправильного образа жизни (питание, перегруженное углеводами, сидячий образ жизни, избыточная масса тела) происходит постепенная гибель клеток поджелудочной железы, тех клеток, которые производят инсулин.
И к моменту, когда сахар начинает повышаться, от этих клеток остается только половина. Болезнь эта прогрессирующая, ведь с каждым годом драгоценных клеток остается все меньше и меньше. И, когда уже не помогает ни один сахароснижающий препарат, врач говорит пациенту: «Пора переходить на инсулин. Ваш диабет второго типа приобрел черты инсулинодефицита, что характерно для диабета первого типа».
– А что сахар должен делать в норме, и как он себя ведет, когда его много?
– В нормальном количестве глюкоза – основной источник энергии для клетки. Чтобы сахар проник в клетку, нужен гормон инсулин. Инсулин-ключ входит в свой рецептор-замок, и в клеточной оболочке (мембране) открываются специальные каналы, по которым глюкоза проникает в мышечную, жировую ткань и в печень. Но есть клетки, которые не нуждаются в инсулине, например, клетки головного мозга. Они захватывают глюкозу непосредственно из крови. Работающие мышцы тоже не нуждаются в инсулине, у них есть двойной механизм захвата глюкозы, в том числе из крови.
Когда сахар повышается, он начинает связываться с белками, с которыми связываться не должен, и те теряют свои свойства. Самый простой пример – диабетическая катаракта, когда происходит гликолизирование белков хрусталика, и он мутнеет. То же самое происходит с белками сосудистой стенки. Страдают в первую очередь мелкие сосуды глаз, почек. В них появляются поры, через которые просачиваются компоненты крови, белковые молекулы. И как результат развиваются диабетическая нефропатия, крайней степенью которой является почечная недостаточность, ретинопатия, приводящая к кровоизлияниям на глазном дне и слепоте.
Тот же принцип лежит в повреждении оболочки нервной клетки. Избыток глюкозы запускает процесс окисления липидов, проводимость по нервам нарушается и развивается диабетическая полинейропатия. Поражение полиферических нервов начинается еще на стадии преддиабета. Нервная ткань очень чувствительна даже к небольшому повышению уровня сахара. Замечено, что у больных диабетом определенный тип личности: они постоянно раздражительны, недовольны, депрессивны.
Цифры
98,9 млн. больных сахарным диабетом 2 типа насчитывалось в 1989 году в мире, по данным экспертов ВОЗ.
171 млн. пациентов – в 2000 году.
180 млн. – в 2006 году.
246 млн. (около 6% населения в возрасте 20–79 лет) – в 2007 году.
К 2030 году количество больных сахарным диабетом увеличится до 366 млн.
90–95% всех больных сахарным диабетом составляют больные сахарным диабетом 2 типа.
– В будущем прогнозируется рост диабета. С чем это связано? Мы стали есть больше, слаще и жирнее?
– Удивительное дело, но образ жизни действительно имеет ключевое значение. Блага цивилизации оборачиваются для нас злом. Мы мало двигаемся, много сидим, поглощаем в огромных количествах пищу, и тем самым запускаем древний, веками выработанный, экономный генотип. Наш организм в принципе нацелен на то, чтобы запасать энергию. 85% людей имеют как раз этот самый экономный генотип. Избытки калорий откладываются про запас, на черный день. Складируются в жировой ткани. А чем больше у человека жира в области талии и живота, тем меньше у него в кишечнике вырабатывается основных гормонов, регулирующих продукцию инсулина и аппетит – инкретины.
Как только пища попадает в желудок, тонкий кишечник сразу продуцирует инкретины, которые отвечают за адекватную секрецию инсулина в поджелудочной железе. Эти гормоны будут вырабатываться до тех пор, пока сахар в крови не придет в норму. Кроме того, инкретины тормозят моторику желудка, пища в нем дольше задерживается, чувство сытости продлевается (именно инкретины шлют сигнал в гипоталамус о наступлении насыщения). Но как только человек толстеет, продукция инкретинов резко снижается, моторика желудка увеличивается и есть хочется чаще, нарушается регуляция аппетита. Человек вроде бы плотно поел, желудок полный, а все равно ощущение голода не дает покоя. Как только человек худеет – сам или при помощи бариатрической хирургии – продукция инкретинов восстанавливается.
– Вы имеете в виду липосакцию?
– Нет, липосакция – это великое зло. Бариатрическая хирургия – это операции на желудке или кишечнике, которые позволяют уменьшить объем желудка или всасывающую поверхность кишечника. Имея маленький объем желудка, человек ест часто, но мало, по две столовой ложки, и интенсивно худеет. Одновременно восстанавливается секреция инкретинов, которые обеспечивает нормальную регуляцию инсулина. В результате сахарный диабет либо исчезает, либо его течение становится гораздо мягче.
Часто проблема диабета даже не в том, что инсулина мало, а в том, что нарушен ритм его секреции. Уже на этапе преддиабета появляется нарушение секреции инсулина (этот гормон вырабатывается всегда, а не только когда мы едим). Инсулин должен вырабатываться импульсами, каждые несколько минут, чтобы рецепторы хорошо его чувствовали. И вот эта импульсная секреция исчезает на этапе преддиабета. В итоге чувствительность ткани к инсулину снижается.
– А какая из стран чемпион по диабету?
– Впереди планеты всей Штаты. Они, кстати, проводят большую часть исследований по диабету второго типа. Для них это национальная проблема. Среди американцев кошмарное количество больных с ожирением и диабетом. По их статистике каждый четвертый 18-летний подросток заболеет рано или поздно сахарным диабетом. Пока китайцы придерживались своей традиционной диеты, они не знали, что такое диабет. А как только перешли на европейский режим питания и пристрастились к фаст фуду, то получили эпидемию диабета.
– Существуют ли у сахарного диабета внешние признаки? Я читала, что симптомами могут быть сухость во рту, жажда, частое и обильное мочеотделение, слабость?
– К сожалению, сахарный диабет второго типа не проявляется никак. Все эти симптомы человек начинает чувствовать, когда сахар поднимается примерно до 12–15 ммоль/л. А при сахаре 10 ммоль/л никаких неприятных симптомов нет. Более того, иногда к нам в отделение поступают пациенты с сахаром 25 ммоль/л, но при этом у них нет никаких жалоб. В случае сахарного диабета мы не можем полагаться на свои ощущения.
– Что же делать, если организм не посылает сигналы? Сдавать регулярно кровь и мочу на сахар?
– Если человек ведет здоровый образ жизни, имеет нормальную массу тела, достаточно раз в год сдать стандартную биохимию, чтобы убедиться в отсутствии проблем со здоровьем. Если же молодой парень тучный, то он уже находится под угрозой. Ожирение – мощный фактор риска сахарного диабета, у пациента с ожирением иногда достаточно увидеть характерные признаки – черные сухие локти, потемнение кожи задней поверхности шеи, – чтобы уверенно сказать, что этот человек находится в группе риска по развитию диабета.
Если к тому же в семье были случаи заболевания сахарным диабетом 2 типа, пусть даже в пожилом возрасте, имеет смысл сделать глюкозотолерантный тест: сдать кровь на глюкозу утром натощак и повторно через два часа – после приема сиропа из 75 г глюкозы. Этот тест покажет нам, есть ли нарушения углеводного обмена.
А что касается сухости во рту, жажды, слабости, то они могут быть при самых различных заболеваниях. Это не абсолютные показатели сахарного диабета и выявляются у трети пациентов.
– Какие сахара считаются нормальными?
– Если брать кровь из пальца, то глюкозы должно быть меньше 5,5. Из вены – меньше 6,1 ммоль/л.
– Читала, что сахарный диабет 2 типа, как правило, начинается после 40 лет. Не связано ли это с падением уровня половых гормонов?
– Последние годы сахарный диабет 2 типа сильно помолодел, сегодня его диагностируют и у детей. Хотя, конечно, чем старше человек, тем чаще он заболевает диабетом. Бывает метаболический синдром после менопаузы (климакса), на фоне которого развивается сахарный диабет. Но в то же время мы наблюдаем в своем отделении огромное количество менструирующих женщин, у которых диагностировано это заболевание. Конечно, дефицит половых гормонов усугубляет инсулинорезистентность (чувствительность тканей к инсулину), но сказать, что, восполнив дефицит, мы вылечим диабет – нельзя.
Вот у мужчин другая картина: у них ожирение влечет за собой снижение тестостерона. А дефицит тестостерона – один из факторов, запускающих нарушение углеводного обмена. Поэтому на фоне лечения препаратами тестостерона часто приходится уменьшать дозу сахароснижающих препаратов. И все же у мужчин тестостерон в теме лечения диабета роль первой скрипки никогда не играл. Тестостерон не входит ни в какое стандартное лечение.
– Странно, что диабетологи замыкаются на поджелудочной железе, игнорируя роль других гормонов, в том числе половых, ведь поджелудочная железа не существует сама по себе.
– Помимо гормональных факторов большую роль в развитии сахарного диабета второго типа играет микрофлора кишечника. Дисбактериоз, например, способен нарушать углеводный обмен, ведь гормоны инкретины вырабатывается в кишечнике, и при нарушении микрофлоры снижается их синтез.
– В чем заключается основное лечение?
– Существуют препараты – аналоги инкретинов, способствующие правильной секреции инсулина клетками поджелудочной железы. Помимо этого данные лекарства нормализуют аппетит и замедляют моторику желудка. Благодаря им пациент выздороветь не может, но патологические процессы, которые привели к развитию диабета, мы останавливаем.
– Можно ли сделать рецепторы более чувствительными?
– Здесь намного проще. Ничто так не повышает чувствительность ткани мышц к инсулину, как физическая нагрузка. Поэтому если человек каждый день будет минут 50–70 ходить пешком, делать 10 тысяч шагов, то он свою ситуацию значительно улучшит. Длительная работа мышц бедра и ягодиц при ходьбе очень помогает.
– Как действует метформин?
– Он работает прямо в сердце сахарного диабета, так как способствует уменьшению инсулинорезистентности на уровне жировой ткани, печени. А вот в мышцах он не работает. Поэтому мы не устаем повторять, что на первом плане движение и рациональное питание, и только потом лечение. А от одних препаратов, даже самых современных, толка не будет.
– А куда подевались глитазоны?
– Они постепенно уходят из практики, хотя на самом деле это хорошие препараты, они устраняют исулинорезистентность даже на уровне мышц, но сильно способствуют прибавке веса – порядка 7 кг, что противоречит тем целям, которые мы ставим перед пациентом. Кроме того, у пациентов с кардиальной проблемой глитазоны могут спровоцировать сердечную недостаточность.
– Часто в комплекс лечения диабета включают и альфа-липоевую кислоту. Чем это оправдано?
– Альфо-липоевая кислота – антиоксидант, предотвращающий действие повышенного уровня глюкозы на нервную ткань, то есть это профилактика и лечение диабетической полинейропатии. Правда, крупные исследования не показали эффективность этого вида лечения. Сегодня альфа-липоевая кислота не входит ни в один гайд-лайн (медицинское руководство для врача). И хотя у ряда больных ее антиоксидантное действие улучшает состояние печени, рекомендовать ее всем неразумно.
– Расскажите подробнее, почему жир – наш враг?
– Как только вы растолстели, вы запустили множественные нарушения обмена веществ. Ведь жировая ткань – это эндокринная железа, которая сама вырабатывает гормоны, а еще огромное количество провоспалительных факторов, большая часть которых негативно влияет на наше здоровье: повышают свертываемость крови, сужают сосуды, повышают давление, нарушают функцию поджелудочной железы и вызывают хроническое воспаление сосудистой стенки, приводящее к атеросклерозу и многим другим негативным моментам.
– Чем чреват сахарный диабет, если его не лечить, для женщин, планирующих беременность?
– Для женщин, которые собираются рожать на фоне не леченного сахарного диабета, – это вообще фатальная история. Диабет может привести к врожденным порокам развития плода (пороки развития центральной нервной системы наиболее часты, порядка 20%) или к рождению плода с признаками диабетической фетопатии.
– То есть будущей мамочке придется во время беременности пить лекарства, снижающие сахар?
– Во время беременности разрешен только инсулин. Все таблетки, снижающие сахар, в нашей стране запрещены. Они считаются тератогенными, то есть повреждающими плод. После родов можно опять применять таблетки.
– Из общения на форуме журнала сложилось впечатление, что народ боится инсулина. Люди говорят, что на него подсаживаешься, как на наркотик, со временем потребуются все большие дозы.
– К сожалению, подобное мифологическое сознание очень сильно затрудняет работу эндокринолога. Инсулин – самое эффективное и безопасное средство для снижения сахара. Кроме того, это самое первое средство, которое появилось для лечения диабета. Таблетки стали производить через 20 лет после изобретения и внедрения инсулина в клиническую практику. И на тот период было большое сомнение, что кто-то захочет пользоваться таблетками, ведь инсулин великолепно работал. Теперь наоборот, полюбили таблетки и боятся инъекций.
Откуда берутся мифы, сказать сложно. Привыкнуть к инсулину нельзя, это не наркотик. И дозы не надо увеличивать со временем. Более того, имеются варианты временной инсулинотерапии. Когда пациент с плохой компенсацией поступает к нам в стационар, мы ему назначаем на неделю инсулинотерапию, чтобы поджелудочная железа отдохнула, так сказать, устраиваем для нее санаторий. А потом возвращаем те же самые таблетки, которые до госпитализации не работали и видим эффект от них.
– А зачем нужны таблетки?
– В начале заболевания проблема не в том, что инсулина не хватает, а в том, что ему тяжело работать на фоне жировой ткани, низкой физической активности, чрезмерного поступления глюкозы с пищей и так далее. Если сразу назначать инсулин, то человек растолстеет еще больше. В начале болезни инсулина еще достаточно. И наша задача не увеличить его количество, а помочь уже имеющемуся инсулину нормально действовать. Инъекции назначают, когда уже есть дефицит своего инсулина.
– Кто еще в группе риска, кроме толстых и ленивых?
– Те, у кого у роду есть больные сахарным диабетом. Женщины, перенесшие во время беременности так называемый гестационный сахарный диабет. Он возникает во время беременности и проходит после родов, но у таких мам существует риск диабета в будущем.
– На интернет-форумах рассказывают чудо-истории про излечение диабета исключительно строгой диетой без лекарств.
– Если человек заболел, значит, он уже имеет всего лишь половинный запас тех клеток, которые вырабатывают инсулин. Если же он страдает ожирением, но благодаря диете и спорту похудеет, то есть шанс, что на какое-то время наступит ремиссия, и сахара придут в норму. Как только человек снова растолстеет, высокие сахара вернутся.
Диета, кстати, не строгая. Просто рациональная, не перегруженная простыми углеводами, сладостями, мучным. Нужны белки и клетчатка, так называемая «диета охотника» – то, что можно вырастить, поймать, сорвать. Поменьше переработанной пищи. Средиземноморская диета считается самой здоровой: много рыбы, цитрусовые, много овощей, мало красного мяса, оливковое масло, бобовые, кисломолочные продукты и красное вино в меру.
Мила Серова
