Оторвался по полной

Мало кто знает, что образование тромбов – это не патологический процесс, а естественный защитный механизм, работающий в нашем умном организме постоянно, чтобы предотвратить потерю крови и заражение раны при всевозможных травмах, порезах, царапинах и прочих повреждениях тканей. Однако у большинства людей все, что связано со словом «тромб», вызывает тихую панику. Особенно если этот тромб обнаружен у них или у близких. Тромбоз и тромбоэмболия. Действительно ли этой малосимпатичной парочки надо смертельно бояться, или после встречи с ней можно и нужно жить, причем достаточно активно и полноценно?

С тромбами не шутят

Тромбоз вен – серьезное заболевание, вызванное образованием в просвете вены сгустка крови, или тромба. Имейте в виду, что тромбы, расположенные в глубоких венах, более опасны, чем тромбы поверхностных подкожных вен. Коварство тромбоза в том, что он может протекать практически без симптомов либо проявляться малозаметными признаками. Больше всего везет тем, у кого проявления тромбоза яркие: нарастающий отек ноги, ее покраснение или посинение, боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при сгибании стопы в голеностопном суставе. Тут и ежу понятно, что надо немедленно обратиться к врачу. Он произведет ультразвуковое ангиосканирование: увидит сосуды, кровоток, определит локализацию и характер тромбоза. При необходимости назначит ангиографию – рентгенологическое исследование сосудов с введением в них контрастного вещества.

Но тромбоз – это еще цветочки. Тромбы имеют опасную для жизни привычку отрываться от стенки вены и с током крови попадать в сердце, а оттуда в другие сосуды. Если тромб попадет в сосуды головного мозга, может случиться инсульт, который часто заканчивается инвалидностью. Ну а если попадет в сосуды легких и закупорит их просвет, разовьется тромбоэмболия легочной артерии (сокращенно ТЭЛА). Она обычно проявляется внезапным появлением одышки, ощущения нехватки воздуха, головокружением, болью в груди, а в тяжелых случаях – кровохарканьем и потерей сознания. При развитии таких симптомов следует моментально вызвать «Скорую помощь». Она всегда приезжает, но в ряде случаев – чтобы констатировать смерть.

Больничный беспредел

И все-таки чаще госпожа тромбоэмболия приходит за нами не на дом, а в больницу. Каждый год в нашей стране проводят около 8 миллионов хирургических операций, принимают более полутора миллионов родов и делают почти миллион абортов. Кроме того, сотни тысяч россиян ломают ноги и потом неделями прилежно лежат в гипсе. Что объединяет всех этих везунчиков? Да то, что они подвержены риску тромбоза и тромбоэмболии. У половины больных тромбоз глубоких вен возникает уже на операционном столе! То, что даже после удачно проведенных операций люди через несколько дней или недель иногда внезапно умирают, замечено давно, лет сто назад. Что самая частая причина катастрофы – тромбоэмболия легочной артерии, тоже давно и хорошо известно. Но до сих пор в стране не существует эффективной системы профилактики ТЭЛА, и судьба каждого ложащегося на операцию зависит от профессионализма и добросовестности конкретного врача.

К сожалению, лишь каждый второй хирург проводит перед операцией индивидуальную оценку степени риска тромбоза и тромбоэмболии. Особенно угрожающим стало положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где эти осложнения встречаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве и гинекологии. ТЭЛА – ведущая причина летальности после гинекологических операций по поводу рака. Тромбоз в венах ног при беременности возникает в 5 - 6 раз чаще, чем у небеременных женщин, а в послеродовой период тромбоэмболические осложнения возникают еще чаще, особенно при кесаревом сечении – тогда их число возрастает в 10 - 15 раз. Наконец, ТЭЛА – наиболее частая причина материнской смертности.

От этих страшных цифр никуда не деться, но мы вовсе не хотим вас напугать. Ни у кого не должно создаваться впечатления, что ТЭЛА – безнадежное осложнение, неминуемо приводящее к печальному исходу. По статистике, выживает треть больных с эмболией (закупоркой) крупных легочных артерий. Самое главное, что эту статистику можно существенно улучшить, если каждому больному проводить адекватную профилактику тромбоза и тромбоэмболии в зависимости от степени их риска.

Три степени риска

В конце 2009 года в нашей стране произошло долгожданное событие: Ассоциация флебологов России и Всероссийское общество хирургов утвердили «Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений». В них четко и подробно описано, как уберечь от тромбов больных с хирургическими и нехирургическими заболеваниями, а также беременных и родящих. Если вам или вашим родным и близким предстоит серьезная операция, поинтересуйтесь у лечащего врача, знаком ли ему этот документ и какую схему профилактики тромбоза и тромбоэмболии он собирается использовать. Даже если доктор окажется неприятно удивлен такой явно излишней, на его взгляд, осведомленностью, где-то в глубине души он вас сильно зауважает.

Для поддержания конструктивного диалога с врачом полезно также знать, что есть 3 степени риска тромбозов и тромбоэмболий: низкая, умеренная и высокая (пожалуйста, изучите таблицу).

Степень риска		Характеристика пациентов	Риск тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики (%)
Низкая		Малые операции (роды, аборт, холецистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение, трансуретральная аденомэктомия, вмешательство по поводу деформации стопы) длительностью не более 60 мин у пациентов до 40 лет без дополнительных факторов риска. Острые нехирургические заболевания, не требующие постельного режима. Флебэктомия при восходящем тромбофлебите поверхностных вен.	Менее 10 %
Умеренная		Большие операции у пациентов 40 - 60 лет без дополнительных факторов риска. Большие гинекологические операции у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии эстрогенами. Малые операции у пациентов старше 60 лет. Малые операции у пациентов 40 - 60 лет с факторами риска Изолированные переломы костей голени. Разрыв связок и сухожилий голени. Госпитализация с хронической сердечной недостаточностью III - IV функционального класса. Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима. Заболевания центральной или периферической нервной системы, сопровождающиеся обездвиженностью либо длительным постельным режимом. Острые заболевания легких с дыхательной недостаточностью, не требующие искусственной вентиляции легких. Ожоги площадью до 20 % поверхности тела	10 – 40 %
Высокая		Сепсис. Большие операции у пациентов старше 60 лет. Большие операции у пациентов 40 - 60 лет, имеющих дополнительные факторы риска. Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра. Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга. Ожоги площадью более 20 % поверхности тела. Осложнения ожоговой болезни. Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями. Острое нарушение мозгового кровообращения с глубоким парезом или плегией. Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких.	40 – 80 %

К большим операциям, упомянутым в таблице, относятся:
– общая хирургия: гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэтомия, холецистэктомия по экстренным показаниям, ампутация бедра;
– гинекология и акушерство: экстирпация матки, кесарево сечение, ампутация матки;
– травматология и ортопедия: остеосинтез бедра, протезирование суставов, остеосинтез костей голени, плановые операции на позвоночном столбе;
– урология: чреспузырная аденомэктомия, экстирпация мочевого пузыря, нефрэктомия с лимфоаденэктомией и/или удалением опухолевого тромба из нижней полой вены;
– нейрохирургические операции;
– сердечно-сосудистая хирургия: аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца.

Тонкости и трудности профилактики

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий должна начинаться в предоперационном периоде и продолжаться во время и после операции. Перед операцией эффективной мерой является активное поведение больного: лечебная физкультура с использованием простых тренажеров, частые прогулки, хотя бы взад-вперед по коридору отделения. Если операция прошла успешно, радоваться мало, надо как можно раньше начинать вставать и ходить, конечно, если позволяет состояние и нет противопоказаний. Но даже в постели нельзя лежать бревном – весьма полезно аккуратно посучить ножками, посгибать и поразгибать голеностопы. Все эти эротические телодвижения способствуют ускорению кровотока и предупреждают венозный застой.

Второй метод профилактики – эластическая компрессия ног с помощью бинтования или в виде специальных готовых фирменных чулок. При малом риске тромбозов и тромбоэмболий обычно бывает достаточно ранней активизации и эластической компрессии.

А вот при умеренном, тем более высоком риске главный метод профилактики – антикоагулянтная терапия. Антикоагулянты – это препараты, способствующие разжижению крови и предотвращающие появление тромбов. Самая известная группа – гепарины. Но если тромб уже образовался, они его не рассосут, придется делать тромболизис – растворение. Тромболизис проводит сосудистый хирург, который с помощью катетера проникает в закупоренный сосуд и вводит специальное растворяющее вещество прямо в тромб.
Казалось бы, все кончено, можно спокойно вздохнуть. Не тут-то было! По статистике, через 6 месяцев после первого эпизода тромбоз возникает снова у каждого третьего пациента, а через год у 7 – 13 %. Особенно высока вероятность повторения тромбоза, если сохраняются предрасполагающие факторы.
Для профилактики повторного тромбирования вен придется настроиться на длительный прием антикоагулянтов.

Степени риска тромбоэмболических осложнений при операциях

Правила поведения при тромбозах

Ешьте побольше сырых овощей и фруктов, в них много клетчатки, из нее в организме синтезируются фиброзные волокна, необходимые для укрепления венозной стенки. Поменьше жирных, острых и соленых блюд, которые за счет задержки жидкости могут привести к увеличению объема циркулирующей крови. Полезны продукты, содержащие жиры растительного происхождения.

Больным с тромбозом противопоказаны баня, сауна, горячие ванны. Им следует мыться только под душем. Необходимо также исключить другие тепловые процедуры на пораженную конечность (озокерит, компрессы), массаж.

Считается, что пациент с венозным тромбозом в острой стадии должен находиться на строгом постельном режиме. Это не так. Его соблюдение необходимо лишь тогда, когда риск легочной эмболии крайне высок, но врачи в силу различных причин не могут прибегнуть к операции. Во всех остальных случаях при тромбозах рекомендуется дозированная ходьба.

Некоторые боятся, что ТЭЛА настигнет их не на земле, а в небе, во время многочасового авиаперелета. Пожалуй, это была бы не самая плохая смерть, но ее опасность обычно слегка преувеличивают. Иначе каждый рейс из Москвы, к примеру, в Тайланд, Китай или на Гоа заканчивался бы выносом из самолета минимум пары трупов невезучих отпускников. Этого, к счастью, не происходит. Точнее, происходит, но редко. Частота тромбоэмболии легочной артерии, связанной с авиаперелетом, составляет в среднем 1 случай на миллион, увеличиваясь с дальностью перелета до 5 случаев на миллион. Фатальная ТЭЛА является причиной 18 % всех смертей в самолетах и аэропортах.

 

Поэтому никому из нас не стоит пренебрегать простыми мерами профилактики тромбоза и тромбоэмболии в воздухе. Отправляясь в аэропорт, надевайте свободную, нигде не стягивающую и ничего не сдавливающую одежду.

Сидя в кресле, каждые полчаса делайте зарядку для ног: сгибание-разгибание стопы в голеностопном суставе, приподнимание носочка при прижатой к полу пяточке и приподнимание пяточки при упертом в пол носке. Если перелет длится более 7 - 8 часов, придется много пить. Не спешите радоваться: водка, конъяк, виски, ром, бренди категорически не рекомендуются, кока-кола и сладкие соки-морсы тоже не уместны. Оптимальный вариант – столовая минеральная вода, она максимально близка по электролитному составу к плазме крови. Каждые 2 часа перелета надо постараться выпивать не менее 250 мл и не забывать регулярно совершать короткие пешие прогулки по салону самолета. Но те, кто хотя бы однажды пережил тромбоз и тромбоэмболию, а также путешественники из группы высокого риска (с букетом тяжелых хронических заболеваний) перед тем, как рвануть на экстремальный отдых в дальние края, обязательно должны посоветоваться с врачом. Он подскажет, достаточно ли надеть в дорогу лечебные компрессионные чулки или лучше подстраховаться и вколоть в живот профилактическую дозу антикоагулянта.

Дмитрий Кубраков,
терапевт