Как справиться с недержанием мочиПочему мочевой пузырь становится предателем

В мире насчитывается более 200 миллионов женщин, страдающих недержанием мочи. 60% из них стыдятся сказать лечащему гинекологу о своем недуге. Им приходится постоянно носить толстые прокладки, комплексовать из-за неприятного запаха. Иногда страх опозориться приводит к невозможности выйти из дома. Болезнь вынуждает вести замкнутый образ жизни, а в некоторых случаях приходится даже бросить любимую работу. И почти всегда недержание сопровождается психоэмоциональными нарушениями. О том, как справиться с болезнью и не позволить ей загнать себя в тупик, рассказывает Ольга Глазкова, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, кандидат медицинских наук.

Ликбез
Недержание мочи бывает трех видов: 
- стрессовое; 
- ургентное (от лат. urgens – неотложный); 
- смешанное.

Чем чревато недержание?
Запущенная болезнь ведет к воспалительным изменениям в половых органах. Из-за недержания наружные половые органы и нижний отдел влагалища все время будут мокрыми, что чревато вульвитом, кольпитом, а в перспективе, учитывая возраст, может развиться целая группа дистрофических болезней вульвы, которые возникают гораздо легче на фоне воспалительного процесса. Верный спутник недержания – невроз, ведь женщина переживает постоянный страх и стыд из-за невозможности контролировать мочеиспускание.


Стрессовое недержание
Этот вид характерен тем, что женщина не чувствует частых позывов пойти в туалет, даже если она выпила много жидкости. Но стоит ей напрячься, чихнуть, кашлянуть, заняться сексом, поднять что-то тяжелое, как у нее сразу же промокает белье.
Стрессовое недержание связано с анатомическими проблемами, чаще всего с травмой промежности, которая была нанесена в патологических родах: шла голова ребенка, размозжила ткань, разрывы зашили, но они плохо зажили, правда, беспокойства не доставляли и дали о себе знать только после 50 лет. Другая анатомическая причина – несмыкание стенок уретры из-за рваной размозженной мышцы. И тут таблетками не поможешь. Они могут лишь немного облегчить состояние. Здесь принципиально в любом возрасте нужна операция. Можно сделать ее традиционным способом, то есть сшить поврежденные ткани хирургическими нитями, а можно применить сетки. Иногда до операции назначают консервативные меры – обычно это заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Однако ЗГТ хотя и приносит улучшение, но проблемы не решает. Без хирургического вмешательства не обойтись.
Плюс можно получить определенную выгоду от гимнастики. Однако это не просто любые упражнения. Их должен порекомендовать врач. Когда есть тенденция к опущению органов таза или недержанию мочи, врач обычно выбирает упражнения, которые не приводят к повышению брюшного давления. В этом плане плавание – оптимальный вариант. Упертые пациентки с помощью плавания могут достичь очень хороших результатов.
Существует еще специальный набор грузов, которые по одному, начиная с самого легкого, помещают во влагалище и носят по часу в день. Научившись носить легкий, пробуют носить потяжелее.
Йогические упражнения – тоже эффективная профилактика нарушений урогенитальной сферы.

Гимнастика Кегеля
В конце 40-х годов прошлого века гинеколог Аpнольд Кегель pазpаботал пpогpамму упpажнений по pазвитию мышц промежности для лечения женщин от недеpжания мочи. Причем этот же комплекс подходит и мужчинам.
Как почувствовать свои мышцы промежности? Сядьте на унитаз. Раздвиньте ноги. Попытайтесь остановить стpую мочи, не двигая ногами. Мышцы, котоpые вы используете для этого, и есть те, что вы ищете.
Упpажнения Кегеля состоят из тpех частей:
1. Сжатия
Напpягите мышцы, как вы делали для остановки мочеиспускания. Медленно сосчитайте до тpех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, сжав мышцы, удерживать их в таком положении 5 - 20 секунд, а потом плавно расслабить.
«Лифт» – зажимаем мышцы чуть-чуть (это 1-й этаж), удерживаем 3 - 5 секунд. Продолжаем подъем – зажимаем мышцы чуть сильнее (2-й этаж), удерживаем. И так до своего предела – 4 - 7-го этажей. Вниз спускаемся также поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.
2. Сокpащения
Напpягайте и pасслабляйте мышцы как можно быстpее.
3. Выталкивания
Потужьтесь умеpенно, как пpи опорожнении кишечника или pодах. Это упpажнение вызывает еще и напpяжение некотоpых бpюшных мышц. Вы также ощутите напpяжение и pасслабление ануса.
Начните тpениpовки с 10 медленных сжатий, 10 сокpащений и 10 выталкиваний – по 5 pаз в день. Чеpез неделю добавьте по 5 упpажнений к каждому виду, пpодолжая выполнять их пять pаз в день. Через неделю – очередная порция.
Вы должны довести количество сжатий, сокращений и выталкиваний до 30. Потом пpодолжайте делать хотя бы по 5 набоpов в день для поддеpжания тонуса.
Упражнения можно выполнять где угодно: во вpемя вождения машины, пpосмотpа телевизоpа, сидя за столом, лежа в кpовати, на прогулке. В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не желают оставаться в напpяженном состоянии во вpемя медленных сжатий. Возможно, вы не сможете выполнять сокpащения достаточно быстpо или pитмично. Это происходит потому, что мышцы еще слабы. Контpоль улучшается с пpактикой. Если мышцы устали в сеpедине упpажнения, пеpедохните несколько секунд и пpодолжайте. Не забывайте во время упражнений дышать естественно и pовно.


Ургентное недержание
Обычно пациентки с этим видом недержания жалуются врачу примерно так: «Я не пила весь день, так как собиралась пойти в театр. А в антракте вдруг вспомнила, как в прошлый раз обмочилась на работе, и мгновенно ощутила сильный неудержимый позыв, хотя мочевой пузырь был практически пуст. И неожиданно обмочилась». Такие женщины часто просыпаются ночью из-за частых позывов. В их случае механизм недержания связан не с тем, что не смыкаются стенки уретры или не держат мышцы промежности, а с гиперактивностью мочевого пузыря, который сильно и некстати сокращается. Иногда это происходит ни с того, ни с сего, иногда как реакция на эмоциональную провокацию. Допустим, идет женщина по улице, вспомнила, что-то неприятное – пузырь резко напрягается, и у нее возникает позыв на мочеиспускание, который она не в силах подавить.
Отчего так происходит? Причины могут быть неврологические, но чаще всего это связано с гипоэстрогенией (низким уровнем эстрогенов) – проблемой женщин после 50 лет. Наступает менопауза, количество эстрогенов резко падает, мочевой пузырь съеживается, становится меньше в объеме, теряет эластичность и при небольшом заполнении начинает давать очень высокие показатели давления. Ведь что такое позыв к мочеиспусканию? – это повышение внутрипузырного давления. Мы чувствуем позыв, когда мочевой пузырь напрягается. Здоровый человек этот позыв может контролировать, а женщина с ургентным недержанием не в состоянии это сделать. Такой вид недержания лечится целой группой препаратов, это так называемые М-холиноблокаторы и антидепрессанты. А наилучшим фоном для их применения служит ЗГТ.
М-холиноблокаторы – эффективные средства, хотя они довольно жесткие, так как имеют много побочных эффектов. Проблема в том, что М-холинорецепторы расположены везде – в головном мозге, глазах, желудочно-кишечном тракте,  мочевом пузыре. И пока еще, к сожалению, не изобрели лекарство, которое бы блокировало только рецепторы мочевого пузыря. Поэтому побочные эффекты неизбежны. Могут возникать тревожность, головокружение, сухость во рту, запоры, метеоризм, повышение внутриглазного давления. Существует ряд противопоказаний для лечения М-холиноблокаторами, например, глаукома, язвенный колит, печеночная или почечная недостаточность и еще целый ряд заболеваний, о которых знает врач.

Кстати
Что касается пожилых людей, то некоторые хирурги из инстинкта самосохранения не желают их оперировать, так как у этой категории больных могут возникать тяжелые осложнения, их труднее выхаживать. Наша кафедра работает на нескольких клинических базах. Одна из них – московская городская больница № 23 им. Медсантруд. Здесь мы делаем акцент на геронтологию. Прежде чем взяться за лечение недержания, мы сначала направляем пожилых пациенток в кардиологию, затем в терапевтическое отделение и только после комплексной диагностики и консультации с терапевтом наши гинекологи решают, насколько подготовлена пациентка, выдержит ли она операцию.
Мы берем на лечение не только пожилых, но и тех, у кого не одно, а несколько заболеваний. У нас могут бесплатно, по полису Обязательного медицинского страхования, лечиться москвичи из всех районов столицы.


Путь хитрого человека
Часто слово «гормоны» вызывает у пациентки отторжение. Но современные препараты для ЗГТ содержат небольшие дозы веществ, а сами эти вещества – совсем не те, что 20 лет назад. Они принципиально безопаснее. Но если системная терапия почему-то нежелательна (не хочет больная, есть противопоказания), тогда можно, как говорят на Востоке, пойти по пути хитрого человека и использовать эстриол - малоактивный эстроген, рецепторы для которого находятся только в нижних отделах мочевых и половых путей, то есть он влияет исключительно на эту сферу. И, если женщина не хочет применять системную ЗГТ по предубеждениям, она может принимать препарат, содержащий только эстриол. Это абсолютно безопасно.

Группы риска
1. Родившие крупного ребенка.
2. Пережившие травму при родах.
3. Имевшие на момент родов инфекцию половых путей. При кандидозах, молочнице, кольпите  разрывы в родах бывают непропорционально большие реальной травме, а кроме того, сколько ни зашивай, воспаленная поверхность все равно не заживет из-за наличия инфекции.
4. Занимающиеся физическим трудом, связанным с подъемом тяжестей.
5. Парашютистки: во время приземления женщина ударяется, и ее половые органы смещаются вниз.
6. Страдающие запорами.
7. Астматики. Астма сильно ограничивает врачей в лечении. Допустим, женщину надо оперировать, но хирург понимает, что результата не будет: первый же тяжелый приступ может свести на нет результат операции, и опять начнется недержание. Больную желательно подлечить и потом прооперировать.
8. Страдающие ожирением.
9. Женщины от 40 до 60 лет. Зачастую проблемы возникают раньше, но проявляются в зрелом возрасте. Например, во время родов рвется мышца, потом она заживает и выполняет свою функцию. А когда к 50 годам количество эстрогенов уменьшается, она становится тоньше и плохо сокращается. Вообще от эстрогенов зависят многие аспекты: они влияют и на сосуды. В том месте, где уретра переходит в пузырь, есть мощные сосудистые сплетения. Когда они наполнены кровью, стенки смыкаются хорошо, а когда запустевают, – плохо. Запустевают же они из-за малого количества эстрогенов. На фоне приема ЗГТ симптоматика такого недержания иногда исчезает почти полностью. Вот почему врач всегда предлагает пациентке в зрелом возрасте лечение гормонами.


Смешанное недержание
Проблемы, как правило, чаще всего возникают с переходными, то есть смешанными, формами недержания. Бывает так, что врач смотрит пациентку и понимает, что у нее опущен пузырь, рваная передняя стенка влагалища, и у него возникает соблазн сказать: «Операция вам точно поможет». Вот этого делать нельзя. При недержании важно пройти все этапы обследования, чтобы понять, а не смешанная ли это форма? Что включает в себя обследование?
Прежде всего необходимо отправить женщину на осмотр к урологу. Иначе можно допустить ошибку. К сожалению, гинекологи обычно забывают, что есть масса урологических проблем, которые проявляются недержанием мочи. Это и мочекаменная болезнь (если камень стоит в мочеточнике, почечной колики может и не быть, а рефлекторное недержание будет), и некоторые формы рака мочевого пузыря, которые дают первые симптомы недержания. Это и интерстициальный цистит. При банальном бактериальном цистите легко поставить диагноз. Он характеризуется резями при мочеиспускании, мутной мочой, анализы которой показывают лейкоциты, то есть гной. А при интерстициальном цистите инфекция располагается в стенке пузыря. Пузырь уменьшается в объеме, плохо сокращается, причем в самых неподходящих условиях. При этом явных признаков – дикой рези при мочеиспускании – нет. Именно это состояние должен выявить и вылечить уролог. Поэтому одна из задач гинеколога – не допустить ошибки и случайно не прооперировать больную с циститом.

Важно
Нельзя идти на операцию без исследования уродинамики! Когда хирург говорит, что уродинамику делать не нужно и УЗИ можно пропустить, это повод насторожиться, так как программа по обследованию должна быть выполнена полностью независимо от возраста. Придется обращаться к другому врачу – тому, кто назначит поэтапное обследование.


Кроме того, существует огромное количество связанных с позвоночником неврологических заболеваний, которые могут давать недержание. Это и рассеянный склероз, и сирингомиелия, и грыжа дисков – список не уместится и на трех страницах. Кстати, та же анатомическая проблема порой быстрее формируется, если существуют проблемы с позвоночником. Смыкание мышц, рефлексы зависят от иннервации (обеспечение органов и тканей нервами). Таким образом за консультацией уролога следует осмотр у невропатолога.
А гинеколог между тем параллельно с урологом и невропатологом тоже проводит обследование – пациентке назначается ультразвук: оценивается состояние уретры и мочевого пузыря в их взаимодействии. Врач смотрит, как уретра расположена по отношению к мочевому пузырю в покое, потом просит женщину кашлянуть или поднапрячься, чтобы зафиксировать их смещение.
Далее необходимо выполнить комплексное уродинамическое исследование. Это урофлоуметрия (изучает процесс мочеиспускания), цистометрия (изучает, как взаимосвязаны наполнение пузыря и давление в нем), а также профилометрия (изучает давление в уретре).
И только когда получены все анализы и исключены неврологическая и урологическая патологии, врач имеет право сделать вывод о причине недержания.
Но на этом трудности не заканчиваются. Теперь врач должен выбрать правильное лечение. Допустим, у пациентки точно выявлен анатомический дефект: уретра плохо поддерживается мышцами, гуляет при кашле, чихании. При любой физической активности – подняла сумку, побежала за автобусом – подтекает моча. То есть стопроцентный стрессовый вид недержания. Правильно выбрать вид операции можно только после полного обследования. Наличие ургентности делает противопоказанными целый ряд операций, например, слинги, то есть синтетические петли. Такая операция может лишь навредить, приходится выбирать более традиционный и даже менее современный метод.

Памятка
В Москве поэтапное обследование проблемы недержания мочи проводят:
1. Московский областной НИИ акушерства и гинекологии;
2. Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова;
3. Центр планирования семьи и репродукции;
4. НИИ урологии Росмедтехнологий;
5. Урологическая клиника МГМСУ при ГКБ № 50;
6. Городская клиническая больница № 23 .

Мила Серова