Заместительная гормонотерапияНормы ЗГТ: достойный отпор климаксу

Врач поставил вам диагноз климакс и предложил заместительную гормонотерапию (ЗГТ). Но вы панически боитесь приступать к лечению, вас уже просветили в интернете страшилками про опасные и коварные гормоны. Насколько обоснован этот страх? И стоит ли рисковать? За правдой о ЗГТ мы обратились к Ольге Глазковой, доценту кафедры акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, кандидату медицинских наук.

– Ольга Леонидовна, есть мнение, что ЗГТ – это панацея от старости.
– ЗГТ значительно улучшает качество жизни, но почти не увеличивает ее продолжительность. Это терапия половыми гормонами, в первую очередь эстрогенами, а старение организма – процесс масштабный, при котором кризис наступает по всем гормональным осям. Например, с возрастом снижается уровень гормонов надпочечников. Возможно, в будущем и создадут таблетки для комплексной ЗГТ, которая сможет действительно стать эликсиром молодости, но тогда она будет состоять не только из эстрогенов и гестагенов. Хотя уже сейчас ЗГТ решает не только чисто медицинские, но и некоторые косметологические проблемы, например, улучшает состояние кожи.
– Так почему же существуют стойкие предубеждения против гормонов?
– Людей всегда пугают химические названия. Но ведь любое вещество, даже биодобавки к пище, и такие вполне приемлемые продукты, как оливковое масло, имеют сложные химические формулы. Другая причина: отсутствие адекватной информации. Вы когда-нибудь слышали, чтобы у девочки из-за кровотечения, не связанного с онкологией, удалили в 16 лет матку? Нет, потому что таким пациенткам назначают гормональный гомеостаз, то есть сажают их на гормоны. Так вот вплоть до 50-х годов прошлого века в группе девочек с так называемыми ювенильными маточными кровотечениями (возраст до 18 лет) при тяжелом рецидивирующем течении заболевания примерно 15% вынужденно удаляли матку! И все потому, что не было гормонов. Кто станет спорить, что гормоны совершили революцию в данной проблеме? Тот же самый прорыв ЗГТ совершила в лечении климактерического синдрома и болезней, связанных со старением организма. Прежде чем шарахаться от гормонотерапии, надо знать, с чем ты имеешь дело, и какие в итоге могут быть последствия. Идея принимать эстрогены пришла на ум женщинам задолго до создания ЗГТ. Стареющие светские львицы, актрисы принимали эстрогены,  которые приемлемы только для молодых, и в результате получали серьезные проблемы: у них либо опухоль вырастала, либо наступала тромбоэмболия легочной артерии, сосудов сетчатки, мозга.
В настоящее время уже существуют хорошие препараты ЗГТ, содержащие три варианта эстрогенов. Лошадиные эстрогены популярны в США, где их придумали, эстрадиола валерат – это в основном европейский препарат. У нас в стране используют преимущественно 17-бета эстрадиол и эквинэстрогены. Они действительно высоко эффективны и по сравнению со старыми, синтетическими, имеют меньший риск таких осложнений, как, например, тромбозы.
– В принципе ЗГТ – это обман организма. Гормоны, которые он сам уже не вырабатывает, внедряют в него извне в виде таблеток, гелей, пластырей. Но можно ли без последствий обмануть тело?
– Можно, и в некоторых случаях даже жизненно необходимо. Организм не бунтует против гормонов, он реагирует на таблетку хорошо. Допустим, надо отрегулировать цикл при маточных кровотечениях, не связанных с онкологией, но контрацептивы уже по возрасту принимать нельзя, и это как раз та самая ситуация, когда ЗГТ становится спасением. То же самое относится и к гиперплазии эндометрия: один из возможных путей его лечения в зрелом возрасте  – это ЗГТ с гестагенным компонентом. Или, допустим, у женщины в 35 лет начался ранний климакс, и ей срочно нужно назначать ЗГТ. 

Результаты применения ЗГТ
У женщин старшего возраста гипоэстрогения вызывает снижение памяти, что сказывается на работе. И ЗГТ помогает решать проблему ухудшения умственных способностей. Из-за дефицита костной массы пожилые люди подвержены переломам. У женщины этот риск резко возрастает после наступления менопаузы. Пытаться тоннами принимать кальций бесполезно: он не усваивается на фоне гипоэстрогенного состояния. Если у женщины существует предрасположенность к остеопорозу, то ей ЗГТ жизненно необходима.
Классический остеопорозный тип: блондинка-секретарша с чашечкой кофе перед компьютером. Именно такой образ рисуют для учащихся на кафедре для простоты запоминания. Иными словами, это женщина с низкой массой тела, у нее малоподвижная работа, она много пьет кофе и курит. У второго типа – северных народов (эвенков, чукчей) – генетически тонкие кости, которые в старости легко ломаются. А еще есть семьи, где переломы возникают в нескольких поколениях у людей пожилого и старческого возраста. Если эти группы риска начнут принимать эстрогены, то костная масса у них будет восстанавливаться, а значит, возможность переломов отдалится на значительное время.
Кроме остеопороза пожилых женщин поджидают не менее опасные ловушки: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертония. После наступления менопаузы резко прогрессирует атеросклероз. Единственное, что может защитить в этой ситуации женщину, – это эстрогены, которые замедлят развитие данных болезней. Четко доказано, что при высокой концентрации эстрогенов в крови значительно уменьшаются риски болезни Альцгеймера, рака кишечника. ЗГТ решает проблемы недержания мочи, сухости влагалища, что затрудняет половую жизнь, даже делает ее невозможной.
Но больше всего женщина страдает от вегетативной дисфункции, от приливов, когда лицо в секунду становится пунцово-красного цвета, от раздражительности, ночной потливости. Эти климактерические признаки делают пребывание в обществе дискомфортным, даже невыносимым. Есть женщины, которые по 6 - 10 лет мучаются от тяжелого климактерия. И все их страдания снимаются ЗГТ.


– Но ведь ЗГТ действует системно, то есть сразу на все органы, а не выборочно на какую-то проблемную зону. Как с этим быть?
– Действительно, гормональные препараты действует и на сердце, и на молочную железу, и на другие органы, но это не недостаток, это их особенность. Ее-то врачи как раз и используют, ведь старение идет по всем фронтам, ему подвержены все системы организма. И здесь главное  – правильно подобрать индивидуальную дозу и подходящий препарат для конкретной пациентки.Заместительная гормонотерапия
– Каким образом можно рассчитать индивидуальную дозу при промышленном производстве гормональных лекарств? Таблетку ведь нельзя заказать по рецепту в фармацевтическом отделе аптеки.
– В принципе в производстве препаратов ориентируются на средние показатели, хотя с каждым годом таблетки делают все более низко дозируемые. Это позволяет учитывать пожелания женщины: в зависимости от компонентов и их дозы можно иметь циклические кровотечения, а можно и исключить месячные. Кроме того, налицо чисто химический прогресс. ЗГТ для женщин состоит из эстрогенов и гестогенов (если не удалена матка). В последнее десятилетие поняли уже, что гестагенный компонент особенно важен и совершенствование ЗГТ идет по этому направлению. С помощью гестагенов можно бороться с отеками, лишним весом, избыточным оволосением. Проблема заключается в расчете дозы и сроках приема.
Первые научные работы по ЗГТ предлагали чуть ли не до 80 лет есть гормональные таблетки. Потом эту точку зрения подвергли серьезной критике. В Европе и Штатах провели исследование: наблюдали сто тысяч женщин, которым назначалась ЗГТ. И выяснилось, что после пяти лет применения у многих из них возрастал риск рака молочной железы. Поэтому сегодня общая тенденция такова, что для ЗГТ условно безопасный срок – 5 лет. На 1 - 2 года ЗГТ назначают для того, чтобы справиться с приливами, а на 5 – чтобы справиться с остеопорозом. Что касается дозы, то вначале терапия идет по пути назначения самого низко дозированного препарата. И дальше, если его не хватает, назначают уже более дозированный.

Цифры
В России ЗГТ принимают 0,2% женщин зрелого и старшего возраста. В Москве – 3%.
20 - 30% женщин достаточно легко, без явных симптомов, проходят начальный этап менопаузы и потому вовремя не обращаются к гинекологу. Они пускают климакс на самотек, пребывая в уверенности, что главное – запастись терпением и переждать стихийное бедствие.
На Западе более 35% женщин старше 45 лет успешно используют ЗГТ.


– С какого возраста разрешен прием ЗГТ? Можно ли использовать ее с целью профилактики еще не существующих климактерических нарушений? Часто женщины в 40 - 45 лет требуют у врача прописать им ЗГТ, жалуясь на бессонницу, на то, что у них стало повышаться артериальное давление или снизилось либидо.
– Насчет зависимости сексуальности от гипоэстрогении ведется много споров, в том числе публикуются явные спекуляции. Проблема либидо – это больше проблема психологии, чем гормональной недостаточности. Так же спорным остается вопрос: принимать ЗГТ в перименопаузу или в постменопаузу? Точно ответить никто не может, ведь климактерические симптомы появляются не только когда прекращаются месячные, они могут начаться немного раньше. Классический  вариант, согласно рекомендации ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), – это возраст, близкий к менопаузе, когда женщина жалуется на задержки продолжительностью полтора - два месяца. У нее берут кровь на гормоны, видят низкий эстроген и высокий ФСГ – и считается, что этого уже достаточно для назначения ЗГТ. Но если еще приемлемый уровень эстрогена, то лучше потянуть время и не принимать ЗГТ, чтобы сэкономить на будущие резервные пять лет. Если ситуация вполне терпима, тогда симптомы можно корректировать антидепрессантами, вегетокорректорами, витаминами, а с ЗГТ подождать, отложить до худших времен.
А вот если месячные вообще прекратились и симптоматика осложнилась -  значит пора начинать гормонотерапию. Трудно бывает подобрать схему ЗГТ, если женщина не менструируют уже несколько лет. Я считаю, что не стоит ждать год с момента прекращения месячных, чтобы убедиться в диагнозе менопауза и приступать к ЗГТ. Если месячных нет более трех месяцев, следует обращаться к врачу и решать вопрос, что делать.
– Правда ли, что после 60 лет ЗГТ абсолютно не эффективна и даже опасна?
– Подобрать схему можно, но это сложнее. В советские времена, когда препаратов ЗГТ еще не было, женщины сами дробили высокодозированные контрацептивы, по крупинке в день принимали и прекрасно себя чувствовали. Они плевать хотели на риски раков, потому что вне этих лекарств просто жить не могли. Если пациентка очень страдала, медики советовали ей растолочь таблетку контрацептива, добавить к ней сахарную пудры, чтобы удобнее было разбить на порции, разделить смесь на 32 части и пить одну дозу в день. Это, конечно, был колоссальный риск.
– У заместительной гормонотерапии такое множество противопоказаний, что, выходит, ее можно назначать только относительно здоровым людям?
– ЗГТ может составлять базис терапии некоторых форм артериальной гипертензии и еще некоторых форм ишемических заболеваний сердца. Поэтому как можно говорить про относительное здоровье? А по поводу рисков… Любая таблетка – всегда риск. У россиян менталитет такой: пусть врач примет за меня решение, а потом он же и ответит за результат. Надо, чтобы человек понимал: все, что он делает с собой, – это риск. Что касается ЗГТ, то пациентка должна принимать решение, ведь речь идет не о вопросе жизни и смерти, а чаще всего о профилактике болезней и улучшении самочувствия. И когда врач скажет ей все «за» и «против», женщине нужно подумать, соглашаться на лечение гормонами или нет? Допустим, приходит она к гинекологу и спрашивает: «Вот вы утверждаете, что мне надо беречь свои кости и для этого полезно пить ЗГТ. А какова вероятность, что я сломаю ногу? - Очень мала, - отвечает врач. - Так, может, мне не стоит столько денег тратить на гормоны, если я все равно не сломаю ногу? Буду ходить аккуратно, перестану кататься на горных лыжах», – допытывается пациентка. Так тоже можно вопрос поставить. Поскольку основная задача ЗГТ – профилактика болезней старости, окончательное решение всегда остается за женщиной.

Риски применения ЗГТ
Противопоказания к ЗГТ есть, и очень серьезная опасность существует. Эстрогены увеличивают риск рака эндометрия, если их принимать без гестагенов. Чтобы не допустить этого, мы вводим второй – гестагенный – компонент в схему лечения заместительной гормонотерапией. Правда, возникает ловушка: дело в том, что гестагенный компонент немного уменьшает позитивное влияние эстрогенов на сердце. А кроме того, именно гестаген может привести, как ни странно, к очень неприятным последствиям для молочной железы. Поэтому самая благоприятная ситуация для проведения ЗГТ – это когда матки нет, она удалена. Тогда пациентке дают чистый эстроген.
На Западе некоторые клинические школы в целях безопасного проведения ЗГТ ратуют за удаление матки после определенного возраста, например, когда у женщины существуют определенные проблемы с сердцем и поэтому лечение гестагенами исключено. В нашей стране никто не оперирует женщин ради ЗГТ. Для российских врачей правило номер один гласит: «Нельзя назначать ЗГТ больным, у которых уже есть исходные  проблемы, например, предраковые состояния». И далее следует солидный список.
Это проблемы с эндометрием (то есть со слизистой матки). Поэтому обязательно делается УЗИ матки и берется аспирационная биопсия эндометрия. Затем обязательно назначается маммография. Если обнаруживаются проблемы в молочных железах, выбор ЗГТ усложняется. Мазок на выявление атипичных клеток шейки матки обязателен. Дальше должен учитываться риск тромбоэмболии: варикозные вены – основа для тромбоза. При тромбофлебитах ЗГТ применять нельзя. Всегда учитывается не только реальное заболевание, но также склонность к повышенной свертываемости, для проверки которой проводится коагулограмма.
Перед ЗГТ надо проверить почки, печень, для чего сдается биохимический анализ крови. Серьезные проблемы с печенью, например последствия гепатита, цирроз, сахарный диабет, чаще всего являются противопоказанием для гормонотерапии. При минимальных поражениях печени возможно назначение ЗГТ, но не в таблетках, а в виде пластыря или геля. Следует учитывать патологию щитовидной железы. ЗГТ не назначают при маточных кровотечениях неясного генеза, иначе можно вырастить рак. Камни в желчном пузыре – не препятствие для ЗГТ, они удаляются, и потом проводится лечение гормонами.
Очень тяжелое ожирение, при котором бывает повышенная свертываемость крови, прооперированный рак груди, почечная недостаточность – все это веские основания для отказа от ЗГТ. А вот хронический пиелонефрит не мешает ЗГТ. Что касается гипертонии, то при некоторых формах ЗГТ может составлять базис в лечении женщины, а при некоторых использовать ее нельзя. Поэтому врач должен провести комплексное обследование и только после этого определиться с проведением ЗГТ.


– Какие обследования нужно проводить во время ЗГТ?
– Необходимо первое время раз в три месяца, а затем раз в полгода проходить осмотр у гинеколога, делать УЗИ органов малого таза, В те же сроки надо сдавать биохимический анализ крови с акцентом на показатели работы печени и анализ крови на свертываемость. Раз в год проводить маммографию.
– А есть симптомы других заболеваний, похожие на климактерический синдром?
– Некоторые психические заболевания. Прилив жара, потливость и повышенное артериальное давление могут быть симптомами опухоли надпочечников. Когда больная приходит к врачу, он же не просто так ей говорит: «Давайте ЗГТ попьем». Он назначает обследование и разбирается, в чем дело. Например, женщина жалуется, что в возрасте, близком к менопаузе, у нее нерегулярный менструальный цикл, плохое самочувствие и просит назначить ЗГТ. Но эта проблема может быть вызвана, например, внематочный беременностью, а вовсе не повышенным уровнем ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).
– А почему большинство женщин просят врачей с помощью ЗГТ продлить месячные?
– Не все знают, что цель ЗГТ – убрать вегетативную дисфункцию (приливы), улучшить некоторые обменные показатели, снизить риск некоторых форм рака, в частности рака кишки, улучшить память, состояние сосудистой и мочеполовой систем и в перспективе предотвратить потерю костной массы, чтобы защитить от переломов. Что касается месячных, то это не первостепенная задача: кому-то они нужны, кому-то нет. В любой матке, даже старческой, можно вызвать циклические кровотечения, назначив соответствующую схему гормональных лекарств. Встречаются пациентки, для которых менструация – единственное доказательство их женственности и молодости, им с ней психологически комфортно. Некоторые придают просто мистическое значение наличию месячных. В принципе иногда женщине можно пойти навстречу.
– Не вредно ли в постменопаузе вызывать месячные?
– Все зависит от того, насколько защищен эндометрий от трансформаций гестагенным компонентом. – Чем отличается ЗГТ от перорального контрацептива, который принимают более молодые женины?
– Препараты для контрацепции обычно содержат слишком много для немолодой женщины гормонов, а главное – их составляющие небезопасны для этого возраста.
– ЗГТ выпускают в виде таблеток, гелей, пластырей. Что лучше?
– Во всех случаях можно подобрать нужную дозу. Если у пациентки больной желудок или не очень здорова печень, то для нее безопаснее пластырь и гель. Терапия эстрогенами, как мы уже выяснили, осуществляет профилактику атеросклероза. Но есть люди, у которых на фоне приема таблеток эстрогена баланс содержания липидов сыворотки крови начинает ухудшаться, в их ситуации правильнее использовать накожные формы ЗГТ.

Интересно
– Можно ли с помощью ЗГТ ликвидировать морщины вокруг рта?
– Уже имеющиеся морщины не исчезают, и ЗГТ не останавливает появление новых, но состояние ткани улучшается, она становится более насыщенной жидкостью, так как синтез коллагена усиливается.


– Последние годы активно рекламируют растительные гормональные препараты, которые тоже могут обманывать  эстрогеновые рецепторы. Являются ли фитогормоны альтернативой ЗГТ? И как вы к ним относитесь?
– Скептически. Они не очень эффективны и почти ничего не дают сердечно-сосудистой системе, а также слабо борются с проблемой костей. Они могут лишь частично снимать вегетативную дисфункцию. Людям свойственно верить в мифы, один из них: «Любое лекарство, полученное из растений, безопасно». Это чушь. Яды тоже получают из растений. В Европе фитоэстрогены более популярны, чем в других странах. В Италии готовят препараты из клевера, в России – из клевера, косточек винограда, семян льна. Но их безопасность до сих пор не определена. Известно, что при безудержном приеме они способны вызвать проблемы с маткой и молочной железой. Таких представительных работ по фитогормонам, как по ЗГТ, проведено не было.
И к БАДам я отношусь скептически. Как обычно препарат включается в работу? Допустим, придумали новое лекарство. Первый уровень проверки – это испытание на животных. Дальше идут испытания на добровольцах (это очень дорогая работа). Третий этап – GCP (когда в многочисленных центрах, расположенных по всему миру, проверяются эффективность и безопасность препарата, исследование проводится на сотнях тысяч людей, среди разных этнических групп). И только после этого лекарство запускают в промышленное производство. Заместительная гормонотерапияВесь процесс занимает не менее 10 лет. Ни один БАД не проходит подобную проверку. Я считаю, лучше принять химию с каким-то страшным названием, но про которую ты точно знаешь, какие гадости она тебе может причинить и что хорошего от нее ожидать, чем принимать нечто намешанное в капсулы, как правило, с неясным составом, с проблемной дозировкой и с недоказанной степенью безопасности.
– Что же делать тем, кому ЗГТ противопоказана, а надо как-то снимать климактерический синдром?
– Это всегда индивидуальное решение, которое принимают совместно с врачом.

Мила Серова