причины мужского бесплодия и как оно лечитсяЧто посеешь, то и пожнешь

Долгое время считалось, что отсутствие детей в семье – вина женщины. Но это не так: почти в половине бесплодных браков расстройствами репродуктивной сферы страдают мужчины. В чем причины мужского бесплодия и как оно лечится? На эти вопросы отвечает Андрей Акопян, доктор медицинских наук, уролог-репродуктолог Центра генетики и репродукции «ФертиМед».

Существует несколько классификаций мужского бесплодия, которые постоянно уточняются.
Обычно выделяют:
Секреторное бесплодие, связанное с нарушением выработки и созревания сперматозоидов;
Обструктивное, связанное с непроходимостью семенных путей на разных уровнях;
Аутоиммунное;
А еще варикоцеле, крипторхизм, гипогонадизм, инфекции, общие и системные заболевания и так далее.
Секреторное бесплодие, как правило, связано с состоянием яичек либо с нарушением выработки гормонов гипоталамуса и гипофиза.
Если в эякуляте сперматозоиды полностью отсутствуют, включая клетки сперматогенеза, то, как правило, это связано с двухсторонней непроходимостью семявыводящих путей.
Если после центрифугирования обнаруживаются единичные клетки сперматогенеза, то речь идет об абсолютном секреторном бесплодии…
В яичках различают два основных вида клеток – клетки Лейдига, вырабатывающие основной мужской половой гормон тестостерон. Во внутриутробном периоде он отвечает за формирование первичных половых признаков, далее за половое развитие у подростков, созревание сперматозоидов, половое влечение, рост мышечной массы, состояние костного скелета, тембр голоса, характер оволосения. Второй вид клеток – клетки Сертоли, из которых непосредственно образуются половые клетки, предшественники сперматозоидов. В них же происходит процесс созревания сперматозоидов. Полный цикл созревания занимает 72 - 74 дня, причем каждый сперматозоид уникален по своему генетическому составу. {xtypo_sticky} Памятка
Ежедневно организм мужчины вырабатывает около 200 млн. сперматозоидов. Этот процесс жестко регламентируется гипоталамусом и гипофизом – эндокринными железами, расположенными в глубоких отделах головного мозга, а также гормонами – андрогенами яичек, в меньшей степени – секреторной активностью надпочечников. {/xtypo_sticky}
Основной метод диагностики мужского бесплодия – лабораторное исследование эякулята. К числу наиболее важных качественных показателей относятся определение активной подвижности сперматозоидов и их морфологическое строение, оцениваемое по строгим критериям Крюгера  (тело, хвост, головка). По последним данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), для естественного зачатия нижней границей нормы признается наличие не менее 4 % сперматозоидов, соответствующих строгим критериям. {xtypo_info} Состав эякулята
• 1% – сперматозоиды (продукция яичек);
• 29% – секрет предстательной железы;
• 70% – содержимое семенных пузырьков. {/xtypo_info}
– Андрей Степанович, проводится ли гормональная стимуляция яичек, если годных для оплодотворения сперматозоидов вырабатывается слишком мало?
– Да, она наиболее эффективна, например, при синдроме Паскулиани (синдром фертильного евнуха). Можно пытаться делать это и в других случаях по строго индивидуальным схемам и без гарантий результата. Возможно и ухудшение сперматогенеза, если дозы подобраны неправильно. Любая стимулирующая гормонотерапия проводится под контролем уровня гормонов крови и спермограммы. Существует несколько диагностических тестов в виде пробной терапии в части ее влияния на уровень гормонов. Но чаще встречаются ситуации, когда объем яичек значительно снижен (опухоль, гипотрофия, травма), в этом случае гипофиз и гипоталамус вырабатывают гормоны, а яичкам нечем ответить на стимуляцию. В результате уровень гонадотропных гормонов возрастает, а уровень свободного тестостерона снижается.
В ряде случаев может применяться заместительная терапия препаратами тестостерона или пересадка культуры клеток Лейдига эмбрионального происхождения непосредственно в ткань яичка. У нас имеется самый большой опыт применения этого вида лечения.
Иногда причиной ухудшения сперматогенеза является нарушение соотношения между уровнем эстрогенов (женских половых гормонов) и андрогенов (мужских половых гормонов). В этом случае применяется длительная терапия антиэстрогенами в сочетании с назначением витаминов и антиоксидантов. Сегодня такая схема лечения наиболее популярна.
– Каков план диагностического обследования при мужском бесплодии?
– Много информации дает осмотр пациента, так как мужские половые органы доступны визуализации и пальпации. К числу нормативных относится двух-трехкратный анализ эякулята, гормональный профиль крови, ультразвуковое исследование предстательной железы, семенных пузырьков, допплерография органов мошонки для подтверждения или исключения варикоцеле. Также проводится определение наиболее частых инфекций, передаваемых половым путем, выполняются анализы на ВИЧ, гепатит В и С. При подозрении на генетическое заболевание применяется определение кариотипа (анализ набора хромосом).
– В каком соотношении находятся потенция и фертильность?
– В нормальной ситуации они взаимосвязаны. Однако сама потенция не является показателем фертильности, так как и фертильность, и потенция могут изолированно страдать при разных заболеваниях и состояниях. Как правило, сочетание нарушения сперматогенеза с эректильной дисфункцией связаны с гипогонадизмом (патологическое состояние, обусловленное пониженной секрецией половых гормонов и характеризующееся слабым развитием половых органов и вторичных половых признаков). В том числе возрастным. В этом случае заместительная терапия тестостероном или его производными может дать хороший эффект. {xtypo_info} Ликбез
Сперматогенез – процесс созревания мужских половых клеток. Он начинается в подростковом возрасте, примерно с 13 лет и до последнего дня жизни мужчины. Сперматозоиды образуются в яичках, созревают в придатке и поступают по семявыносящему протоку диаметром 0,3 мм в область семенного бугорка, расположенного в заднем отделе уретры в непосредственной близости от шейки мочевого пузыря. На уровне предстательной железы происходит смешение яичковой фракции с содержимым семенных пузырьков и секрета предстательной железы. В момент семяизвержения эякулят поступает в уретру и выбрасывается наружу. {/xtypo_info}
– Судя по тому, что год от года нормативные значения показателей количества и качества сперматозоидов в эякуляте снижаются, можно ли на этом основании делать какие-то выводы?
– Однозначного мнения по этому вопросу нет, так как вопросы вредного влияния окружающей среды, частной жизни пациентов, их доброй воли, жизненных планов зачастую не соотносятся с применяемыми методами анализа. Наихудшие показатели сперматогенеза зафиксированы в благополучных странах – Дании, Бельгии, наилучшие – в Финляндии, Норвегии. Крупных исследований по другим регионам мира, кроме Европейского, пока не проводилось. Во многом этот вопрос связан с состоянием репродуктивной помощи. Если, например, в России на свет с помощью методов ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии: экстракорпоральное оплодотворение, ИКСИ и другие) появляется 0,15 - 0,20 % детей, то в Дании – до 4 % от числа родившихся. В других странах Европы – 2 % и более.
– Существуют ли продукты питания, которые могут отрицательно влиять на сперматогенез?
– Прямых доказательств нет. Хотя общие загрязнения тех или иных территорий, качество воды могут иметь значение. Например, в Центральной и Юго-Восточной Азии применяется приготовление пищи на хлопковом масле, содержащем высокие концентрации такого вещества, как госсипол, что в ряде случаев может приводить к развитию мужского бесплодия. Сами же продукты питания в первую очередь должны быть свежие, не должны подвергаться избыточной термической обработке, важно, чтобы калорийность питания не превышала физиологических норм и даже была несколько ниже. Из витаминов, участвующих в процессе сперматогенеза, наиболее значимая роль отводится фолиевой кислоте, рибоксину, витаминам С и Р. {xtypo_sticky} Обструктивная азооспермия
Если непроходимость семявыносящих протоков формируется на уровне соединения яичка и придатка, то восстановить проходимость невозможно. Другие же виды непроходимости подлежат оперативному лечению. Наиболее часто встречающийся вид обструкции – место соединения хвоста придатка и семявыносящего протока. Микрохирургические техники позволяют с высокой степенью вероятности (60 - 80 %) восстановить механическую проходимость. По мере увеличения срока существования обструкции (10 лет и более) шансы на успех снижаются в связи с нарушением процесса сперматогенеза в заблокированном яичке. Как правило, этот вид непроходимости – результат хронического воспалительного процесса (гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз). При высокой обструкции, локализующейся в области семенного бугорка и предстательной железы, производится иссечение пораженного участка под оптическим и ультразвуковым контролем.
Встречается врожденное отсутствие участка семявыносящего протока, одно- или двухстороннее. Часто это вызвано генетическими заболеваниями.
Иногда семявыносящий проток иссекается или перевязывается во время грыжесечения. В таких случаях в зависимости от длины дефекта и состояния яичка возможно несколько вариантов микрохирургического восстановления проходимости семявыносящих путей.
Достаточно часто, особенно в европейских странах и США, пациенты обращаются для восстановительной операции после ранее произведенной вазорезекции. Это метод окончательной мужской контрацепции, когда оба семявыносящих протока иссекаются и перевязываются на уровне верхней трети мошонки. Восстановленная проходимость не гарантирует того, что она сохранится неограниченно долго. Периодически возникает необходимость повторной реконструктивной операции, ее результативность минимум в два раза ниже по сравнению с первичной. {/xtypo_sticky}

Мила Серова