Бесплатная медицина: все исключено?

Бесплатная медицина: все исключено?

Жительница Владивостока, отчаявшись дождаться очереди на онкооперацию, сама удалила себе опухоль из груди. Сделала она это на кухне, ассистировала ей шестилетняя дочь. Заболевшая опасалась, что, когда наступит ее очередь явиться в краевой онкоцентр, опухоль может дать метастазы. Если сегодня этот случай воспринимается как ужасающая экзотика, то в скором будущем, похоже, большинство населения потянется к народному врачеванию.

Последнее обновление в российском здравоохранении относится к 90-м годам прошлого века, когда ввели обязательное медицинское страхование. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по сути, не работает, принятие его нового проекта лоббисты от медицины успешно оттягивают более 10 лет. Наконец-то премьер-министр пригрозил депутатам: «Принять закон до конца года!» Но вряд ли это формальное действие серьезно повлияет на изменение существующей ныне системы здравоохранения. В первую очередь пострадают малоимущие – по заболеваемости, по смертности – предрекают эксперты.
О том, к чему готовиться и как защищать свои права, рассказывает Александр Саверский, юрист, президент Лиги защиты прав пациентов России.

– Правда ли, что в России каждый третий диагноз неверен?
– Ежегодно не менее 50 тысяч человек умирают в результате оказания им некачественной медицинской помощи, еще больше становятся инвалидами. Сорок миллионов госпитализаций в год – это 4 миллиона дефектов медпомощи. Патологоанатомы увеличивают эту цифру в два - два с половиной раза, говоря, что обнаруживается 20 - 25% расхождений прижизненных и посмертных диагнозов.

– То есть причиной смерти стало не то заболевание, которое было диагностировано при жизни? Выходит, современная российская медицина не лечит, а калечит?
– Инвалидизация страны начинается с того, что получить эффективную помощь в поликлинике очень трудно: записываться к специалистам нужно за месяцы вперед. В этих условиях человек работающий не ходит в поликлиники. Так его доводят до стационара, где его начинают не лечить, а спасать. Он становится инвалидом. В Европе в стационарном звене – около 40% всех затрат, а у нас – 60! Вот эти 20 процентов – огромные деньги, которые могли быть эффективно потрачены в амбулаторном звене. Ведь визит к специалисту вовремя, в поликлинику, гораздо эффективнее, чем жизнеспасающая операция на поздних этапах заболевания. По статистике Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), медицинские дефекты приходятся на 10% от общего числа лечений, или 800 тысяч в год.

– Что вы подразумеваете под термином «дефекты»?
– Дефект – это нарушение стандарта или медицинской практики, которое причинило вред здоровью или привело к смерти человека. Например, в ситуации срочной хирургической операции врач может выбрать неправильную тактику. Что считать врачебной ошибкой, так до сих пор и не ясно. В законе понятие отсутствует.
Ни один министр пока не сказал, что у нас есть врачебные ошибки и что собираются с ними делать.
ФОМС же штрафует медиков – зарабатывает на этом деньги, пациентам между тем ничего не говорят. Если бы говорили правду, люди обращались бы в суды: кто бы перед ними отвечал – медики или лечебные учреждения за медиков?

– Как вы относитесь к идее страхования от профессиональных ошибок медиков и фармацевтов?
– Объектом страхования названа ошибка, но, что это такое, никто не знает. В правовом поле подобного термина нет. Он используется, чтобы уйти от ответственности. На Западе врач является субъектом права, сохраняющим большую самостоятельность, даже работая в медицинском комплексе. У нас же лечение – это комплексная технология.
Пациент приходит в поликлинику к незнакомому врачу, тот направляет его к другим специалистам, на анализы, УЗИ. И после того, как человек прошел через 10 рук, кто виноват в неправильном диагнозе? Для того, чтобы выделить врача из сложившейся системы отношений, его надо отлицензировать. Но как можно говорить о лицензии, когда 130 тысяч врачей в России не имеют даже сертификатов! Профессиональное сообщество ожидает введения обязательной гражданской ответственности при оказании некачественной медицинской помощи, но не врачей, а исполнителей медицинских услуг – учреждений.
Предметом страхования в данном случае является работа врача, врач же несет ответственность только в размере своего заработка, а это копейки. Кроме того, возможность такого страхования дает существующее законодательство, и многие главврачи частных клиник ею давно пользуются.
Другое дело, что это никого не защищает: страховые компании не страхуют юридические лица – лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), а небрежность или халатность конкретных работников являются преступлениями, и страховать их вообще нельзя. В итоге человеку, столкнувшемуся с тем, что его случай не страховой, остается обращаться за возмещение ущерба только в суд.
– Но в суд нужно идти не только с железными нервами, но и с аргументами, чтобы доказать по статье 118 (причинение тяжкого вреда здоровью) неправоту медиков.
– 60% обращений в Лигу защиты пациентов – случаи с летальным исходом, в 20% был нанесен тяжкий вред здоровью, что является прямым основанием для возбуждения уголовного дела. Однако расследуют такие дела плохо, и большинство из них заканчивается гражданскими исками о возмещении вреда к медицинским учреждениям. Дело в том, что субъект гражданского права в России не врач, а лечебная организация.
По моему убеждению, главная причина большого количества медицинских нарушений в России – в отсутствии системы ответственности врачей. Судебных решений для этого мало, надо менять систему, чтобы у доктора была неотвратимость ответственности за лечение, выполненное согласно стандарту условий. К примеру, если доктор невнимательно провел УЗИ, не увидел проблем в развитии плода, в результате родов – мертворожденный младенец. Проведи обследование вовремя и по стандартам – исход мог быть другим. Неотвратимость ответственности доктора навела бы порядок в качестве медуслуг. Недавно звонит мне знакомый, сам медик, рассказывает: у его жены плод 4700 граммов умер через три недели после родов. Роды были стремительными, принимающий их доктор действовал не по стандартам, а опираясь на свой опыт и разумение. Итог – печальный.
По нашей статистике на первом месте по количеству гражданских исков – стоматология, на втором – акушерство и гинекология. Дальше идут анестезиология и реаниматология, пластическая хирургия, экстренная операционная хирургия, сосудистая хирургия, офтальмология и кардиология.

– А насколько высока вероятность выигрыша в суде?
– Отношение к этим делам зачастую местническое. Прокуроры такого рода дела стараются не возбуждать, аргументируя следующим: «Сама у этого доктора рожала и до сих пор там лечусь». Либо глава района и его семья в этой поликлинике лечатся. До 50 - 60% первичной медицинской информации, отраженной в документах, которые поступают к нам, в суды, прокуратуру, не соответствует действительности. У врачей есть возможность дописать, исправить да просто переписать историю болезни. По статистике Лиги защиты пациентов, за год российские суды принимают в производство около 800 дел, возбужденных по фактам медицинских нарушений. За это время принимают примерно 350 решений, 240 из них – в пользу пациента. При этом даже решения судов о временном лишении практики часто не исполняют. Да и большая часть пациентов не хочет, чтобы врач сидел в тюрьме. По моему мнению, все-таки необходима неотвратимость административной ответственности. Система тогда оптимизируется сама.

– Скажите, медпомощь сохранится? Пугают, что после принятия нового закона у медучреждений средств будет хватать только на зеленку.
– В отличие от нынешнего проекта, в 1991 году, когда вводили ОМС – обязательное медицинское страхование – был один канал финансирования; сегодня их двенадцать!

– Наверное, все как по полочкам расписано: медицинские услуги, скорая помощь, коммунальные платежи.
– Если бы так. Чем больше счетов, тем больше неразберихи. В частности, мало кому понятно, как соотносятся бюджет на следующий год и ОМС. Никто не понимает, что будет с источниками финансирования. Например, больной лечился шесть месяцев, как положено по стандартам. При этом для бюджета медучреждения такая помощь – тяжкое бремя. Вот и выходит при заболевании, к примеру, пневмонией: флюорография – бесплатно, а рентген – за деньги. Неразбериха осталась. У каждого территориального фонда ОМС свое финансирование. В этом случае Москва и Воронежская область отличаются друг от друга программами ОМС и качеством медицинской помощи. Хотя в России на стационары уходит на 20% бюджетных средств больше, чем в Европе.
Нынешний законопроект вводит новое разделение государственных и муниципальных учреждений на три типа: казенные, бюджетные и автономные. То, что в документе называется казенными учреждениями, по сути, соответствует нынешним государственным и муниципальным. Для таких учреждений сохранится система финансирования по смете, ответственность за их действия и обязательства останется по-прежнему на государстве. При этом финансирование новых бюджетных учреждений будет складываться из двух источников: государственного заказа на строго определенное количество работ и услуг, а также доходов от платных услуг населению в рамках уставной деятельности. Организации – учредители бюджетных учреждений (то есть профильные министерства и ведомства) не будут нести ответственность за их обязательства перед потребителями. При этом их особо ценное имущество (недвижимость, дорогостоящее оборудование) останется в собственности у государства. Это означает, что лечебно-профилактические учреждения, а их в стране около 10 тысяч, могут через какое-то время превратиться в организации, для которых оказание платных услуг – официально одна из основных статей дохода. В отношении конкретных учреждений решение о смене статуса принимает учредитель, в случае ЛПУ – чиновники федерального или регионального органа управления здравоохранением.

– То есть ситуация, когда в Москве флюорография бесплатная, а в Воронеже по тому же полису платная, изменится?
– Эта неопределенность порождает еще одну: какие услуги действительно могут быть только платными, а какие бесплатными. То же самое и с высокотехнологичной помощью. За ее оказание взимают деньги. И об этих нарушениях закона прокуратура в курсе с 2008 года.

– Но есть же какие-то стандарты: все знают, что импланты по полису не вставить, а запломбировать зуб можно.
– Существует более 700 стандартов. Другой вопрос: когда врачебное сообщество начнет говорить правду? Ведь рентген можно сделать платно и бесплатно, как и операцию. Но, как правило, с пациента берут деньги за высокотехнологичную помощь, предусмотренную стандартами. За эту же помощь списывают деньги и с полиса. Таким образом получается двойная сумма за одно и то же действие.

– Когда речь идет о здоровье, отдашь и последнюю рубашку.
– Согласитесь, двойная оплата мало кого устраивает, тем более, если результат лечения не удовлетворяет пациента.

– Как быть тем пациентам, которым отказывают в помощи: заключать договоры добровольного страхования?
– Люди на улице не должны умирать. Статья 41 Конституции говорит о том, что каждый имеет право на медпомощь, то есть не застрахованным, без полиса ОМС достаточно удостоверить свое гражданство. Полис – лишь документ, на основании которого идут взаиморасчеты.

Бесплатная медицина: все исключено?– Исходя из вашего богатого опыта наблюдений, насколько отличаются услуги добровольного страхования родов от обычного полиса?
– Родовой сертификат покрывает все затраты на ведение родов. На каком основании многим беременным предлагают платные услуги? Неужели чиновники не в состоянии посчитать в масштабах экономики страны, сколько услуг клонируется? Беременным навязывают полис ДМС. При этом деньги берут не за комнату суперлюкс, а за ведение родов и беременности, которые уже оплачены государством! Чтобы платные услуги за государственный счет не множились, нужны контроль и качество объемов. Контроль объемов – потребность любого капиталиста. Возникла ситуация, когда субъект Федерации, являясь собственником медицинских учреждений, одновременно осуществляет контроль качества медицинской помощи в этих же учреждениях. Это опять возврат в социалистическую модель здравоохранения, потому что получается, что собственник проверяет сам себя.
Соответственно, никакие права пациента и его интересы не соблюдаются, даже функции по контролю за качеством лечения, которыми занимался Минздрав, с 1 января 2008 года отданы регионам, где кадры из облздравотделов Росздравнадзора, защищая интересы корпораций, ни о каких правах пациента и не помышляют. Система не видит себя со стороны. Право есть – правоприменения нет. То, что ФОМС – единственный страховщик, это, по сути, новая эпоха в страховании. В законе о страховании нет такого понятия как ФОМС. Страховщиками не являются пораженные в правах. Нужен финансовый инструмент, который страховал бы пациентов, а не являлся как сегодня частной прослойкой между государством и судебными органами.

– Может, России пора переходить на платное медицинское страхование?
– Давно пора, однако бесплатная медицина обязательно должна остаться. Бесплатный минимум для необеспеченных людей, социально незащищенных, инвалидов, как и скорая помощь, когда люди умирают. Это безотносительно всяких страховок. Остальное работающее население – 66 миллионов человек – должно осуществлять соплатежи.
Но проблема, впрочем, заключается в том, что медучреждения получили право оказывать платные услуги населению еще в 90-е годы прошлого века в связи с явной недостаточностью государственного финансирования. Однако совмещение платной и бесплатной медицины в одном учреждении при недостаточном бюджетном финансировании быстро приводит к закономерному результату: вытеснению бесплатных услуг и появлению целой системы навязывания населению услуг платных.

– Какие основные претензии россиян к медобслуживанию?
– Большинство недовольны уровнем медицинской помощи. Основные претензии граждан: большие очереди, отказы в обследовании и лечении, несвоевременная медицинская помощь, отношение врачей к пациентам, долгое ожидание бригады скорой помощи, замена бесплатных услуг, гарантированных законодательством, на платные.

– Так кому жаловаться пациенту в России?
– Вряд ли на этот вопрос есть ответ: нет органа, который бы занимался правами пациентов. Страна давно нуждается в создании здравоохранной прокуратуры по примеру природоохранной и транспортной, а также в организации института уполномоченного по правам пациентов и института независимой медицинской экспертизы. Тем более сегодня при попытке уничтожить патологоанатомическую экспертизу. Такой проект проталкивает Минздрав.

Лариса Синенко