Вот ведь язва какая!

 

Вот ведь язва какая!

В 2005 году многие скептически восприняли новость о том, что язву вызывает микроб, и операции, как и диеты не списали в архив. Но двое австралийских ученых получили Нобелевскую премию за изучение бактерии. «Благодаря революционному открытию Маршалла и Уоррена язва перестала быть хроническим заболеванием. Теперь это болезнь, которую можно лечить антибиотиками и регуляторами кислотности» – сказано в представлении Нобелевского комитета. В этом году микробиолог Барри Джеймс Маршалл, профессор Университета Западной Австралии, приезжал в Москву.

– Я хотел бы начать с объяснения взаимосвязи между helicobacter pylori и Альфредом Нобелем, премию которого я получил. У Нобеля, оказывается, тоже были симптомы язвенной болезни, но врачи говорили, что, вероятно, он слишком много работает. Когда мы проводили исследования, мы поняли, чем он болел на самом деле.
– Как диагностировать helicobacter pylori и лечить язву желудка и 12-перстной кишки, тем более что вызывающий ее хеликобактер весьма распространен в России?
– Во-первых, интересен тот факт, что люди, у которых развиваются симптомы СПИДа, никогда не болеют язвой. Почему? Потому что у них слабая иммунная система. То есть их иммунный ответ на поражение хеликобактер ослабленный. Кстати, у тех, кто проходит при онкологических заболеваниях химиотерапию, тоже никогда не возникает язвы по той же причине. Болезнь развивается у людей с хорошим или очень высоким иммунитетом.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит – болезни XX века. Люди стали здоровее, лучше питаются – появились условия для активизации бактерии. Сто лет назад уровень кислотности у человечества был намного ниже – люди не употребляли так много белковой пищи.
{xtypo_info} Ликбез
Helicobacter pylori – самая распространенная инфекция на земле. В России ею заражены примерно 70 % населения, а в Африке – почти 100 %.
Первооткрывателем helicobacter был итальянский патолог Джулио Биццоцеро. В 1892 году он обнаружил в желудках собак странные спиралевидные микроорганизмы. Но размножить подозрительные бактерии в неволе не удалось, и о них надолго забыли.
В 1996 году доктор Форман доказал, что 75 % случаев рака желудка в развитых странах и около 90 % в развивающихся связаны с helicobacter.
Мария Джисмондо из университета Милана выяснила, что helicobacter – одна из основных причин мигрени.
Итальянские ученые из университета Тор-Вергата установили, что штамм данной бактерии может вызывать инсульт.
По данным Европейской группы по изучению helicobacter, она вызывает аллергию и увеличивает риск инфаркта миокарда. {/xtypo_info}
– То есть дело не в образе жизни и стрессах?
– От алкоголя, курения, стресса, генетической предрасположенности язвы не будет, если у вас нет helicobacter pylori («хелико» – спиралевидный). Более того, мы обнаружили, что именно язва вызывала у людей стрессы, а не наоборот. То есть сначала появляется бактерия, а потом развивается заболевание.

Наше исследование с доктором Уорреном началось с простого любопытства. Раньше считалось, что желудок стерилен, бактерии не могут жить в нем из-за кислоты, которая переваривает пищу. Но Робин обнаружил в образцах ткани нижней части желудка колонии бактерий. Причем они присутствовали только в тех образцах, где был воспалительный процесс слизистой оболочки желудка. Иногда бактерия поселяется в верхней части желудка, что приводит к тяжелым формам язвенной болезни или даже к раку.

Поэтому, когда доктор Уоррен обнаружил их в тканях желудка, мы подумали: «Вот странно, надо бы выяснить, что это за бактерии, наверное, что-то новое». В 1982 году мы обследовали 100 пациентов, которые пришли к нам на эндоскопию. Все они были носителями одного и того же вида бактерии – helicobacter pylori. Большинство уже болело язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Значит, бактерии, а не желудочная кислота вызывают язвы. Это стало нашей гипотезой. Нам никто не поверил. К тому же открытие совпало по времени (80-е годы) с появлением первых лекарств против язвы. Они стали блокбастерами с годовым объемом больше миллиарда долларов в год. Но они не лечили язву, а лишь снимали симптомы. Препараты требовалось принимать в течение всей жизни, чтобы избежать приступов. К тем, кто переставал пить лекарства, язва возвращалась.

Ситуация такова, что фармацевтическим компаниям нравится производить препараты для снятия симптомов. Потому что их можно продавать на протяжении всей жизни человека. Инсулин – классический пример. Фармкомпании не хотят искать лекарство от диабета. Потому что принял его – и диабета нет. Значит, сколько раз могут продать препарат? Один! И компании не желают инвестировать средства в такого рода исследования. Они говорят: «Подождите, доктор Маршалл, у нас нет достаточно денег, чтобы финансировать ваше исследование. Мы ничем не можем вам помочь».

Та же ситуация с противоязвенными препаратами – блокаторами соляной кислоты, по сути секреции желудочного сока. Они снижают кислотность у больного при условии, что принимать их надо постоянно. При этом обходятся пациенту примерно в два доллара в день. А больных таких много.

Мы с доктором Уорреном изучали бактерии, живущие в желудке. Я спросил у Робина: «Где взять биопсию – в язве?» Он ответил: «Нет! Берите ее в тех точках желудка, которые находятся далеко от язвы. Будем изучать бактериальный фон, какие бактерии обитают в желудке, его стенках, эпителии».

– И как мир принял новую причину язвы?
– Этого не может быть! Первые результаты нашей работы мы отправили на конференцию в Австралии в 1983 году. Получили отписку: «Дорогой мистер Маршалл! К сожалению, ваша работа не принята. Нам подали 67 заявок, мы смогли принять только 56». Что это значило? Нам казалось, что все наши надежды разбиты. Я храню этот отказ дома, в ящике стола. Он подталкивает меня вперед.

Так что общественное мнение оказалось против бактерии. Для доказательства инфекционной теории гастрита и язвы необходимо было воспользоваться постулатами открывателя туберкулезной палочки, немецкого биолога Альфреда Коха. А именно, выделить микроб из больного и вырастить его колонии вне организма. После тщательного обследования – гастроскопии, биопсии, показавших, что у меня нет заболеваний желудка, я решился выпить культуры helicobacter pylori. Мой лаборант кричал: «Доктор Маршалл, вы сошли с ума!»

Через неделю после того как я принял культуру у меня началась рвота. Это было очень интересно, так как заражение helicobacter pylori протекает бессимптомно. При эндоскопии и гастороскопии и я, и доктор Уоррен обнаружили, что слизистая моего желудка воспалена. Кстати, эндоскопия – достаточно неприятная процедура, и я подумал – надо найти простую диагностику. Сейчас можно выявлять наличие в организме helicobacter pylori либо при помощи дыхательных тестов, либо с помощью анализа крови на серологию.

Через несколько дней у меня начались рези в животе и рвота. Гастроскопия выявила типичные для гастрита повреждения, а из образца слизистой, которую взяли из моего желудка, выросли хорошо знакомые колонии. Связь между бактериями и воспалениями желудка была доказана.

Следующие 20 лет ушли на то, чтобы разъяснить эту связь медицинскому миру. Хотя все были против меня, но я знал, что прав. Если у вас есть гипотеза, то как определить ее качество? Нужно подтвердить практикой, тестом. Сейчас пробирка, из которой я выпил культуры helicobacter pylori, находится в Нобелевском музее в Стокгольме

– Отныне вылечить гастрит и язву можно за короткий срок?
– Свой гастрит я излечил висмутом и метронидазолом. В 1994 году Национальный институт здравоохранения США подтвердил, что большинство язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются инфицированием helicobacter pylori, и рекомендовал использовать в терапии антибиотики. Но учитывая, что медицина у нас доказательная, этому одобрению предшествовало масштабное клиническое исследование в течение трех лет. Пациентам давали блокаторы гистаминных рецепторов второго типа. После прекращения их приема, спустя несколько месяцев язва возвращалась. Через 12 месяцев рецидив произошел в 90 % случаев. Если же пациент принимал антибиотики, то лишь у 10 % после прекращения лечения случился рецидив.

Отвечая на вопрос, что может убить helicobacter pylori, мы сделали важное открытие. В Западной Европе в течение 200 лет люди использовали висмут для уничтожения бледной спирохеты – возбудителя сифилиса. Висмут – это тяжелый металл, родственный мышьяку. Но в отличие от последнего он не ядовит. Люди использовали висмут и при проблемах с желудком. Мы провели эксперимент и выяснили, что висмут убивает helicobacter pylori.

В США в супермаркетах продается пепто-бисмол, в котором одним из ингредиентов является висмут. Так в чем же его сила? Он образует защитный слой на тех участках слизистой оболочки, где произошли повреждения. Это органическое вещество соединяется с белками и аминокислотами, освобождающимися в язве, и образует вокруг нее нерастворимый преципитат, что-то вроде твердых осадков, защищающих от агрессивного воздействия кислотных факторов. Благодаря такой защите происходит восстановление поврежденной ткани.

Мне один человек из России написал, что лечил язву капустным соком. Пил его в больших количествах. Убивает ли капустный сок helicobacter pylori? Если честно, не знаю. Может, стоит провести эксперимент.

– У некоторых людей при наличии helicobacter pylori возникает рак желудка. Что провоцирует онкологию?
– Длительный период заражения helicobacter – поражение стенки желудка, метаплазия, то есть стойкое превращение одной разновидности ткани в другую, отличную от первой, атрофия (нарушение или прекращение функции тканей). Еще факторы риска – низкий уровень кислотности и недостаток соляной кислоты. Кстати, в случае с низкой кислотностью или нормальной люди не чувствуют никаких симптомов, заражение helicobacter pylori протекает незаметно. Они могут передавать бактерию своим детям, другим членам семьи. С возрастом кислотность может меняться.

Как helicobacter pylori поражает клетку слизистой оболочки желудка? Палочки выделяют токсин, ассоциированный с геном А. Этот токсин бактерия вводит в клетку эпителия, и он вызывает своеобразный островок мутагенности. Сегодня известно порядка 30 генов, которые helicobacter pylori использует для строительства своего рода трубки, через которую проникает в клетку эпителия. Helicobacter прикрепляется к стенке эпителия желудка подобно застежке-липучке, чтобы ввести токсин в клетку. В результате связи между клетками нарушаются. Дело в том, что слизистая желудка непроницаема, то есть кислота не способна проникнуть между клетками эпителия, а при разрушении связей helicobacter проникает к клеткам стенки желудка. Там больше питательных веществ. При этом некоторые клетки слизистой оболочки переживают саморазрушение из-за наличия в них токсинов. Проще говоря, helicobacter доводит их до самоубийства. Если у человека возникает рак в силу заражения, то только на краю островков кишечной метоплазии, где существует риск очагов возникновения онкологии.

Если же у человека язва двенадцатиперстной кишки, то о вероятности возникновения рака желудка волноваться не стоит. Это крайне редкий случай.
{xtypo_sticky} Наши достижения
Игорь Морозов, профессор:
– В 1974 году обнаружили спиралевидные бактерии в материале больных после операции во внутриклеточных канальцах клеток желудка. Нашему изумлению не было предела, поскольку гастроэнтерологи всегда считали, что желудок стерилен. Тогда мы решили, что в результате ваготомии (хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва) у пациентов снижается секреция соляной кислоты и в желудке поселяются бактерии. Но позднее мы стали обнаруживать загадочную бактерию у больных язвой, которым не делали ваготомию. Объяснения этому не было. Мы обратились за помощью к микробиологам, но они сказали, что не знают, как выращивать эти бактерии, и о них просто забыли.
В начале 80-х большинство гастроэнтерологов не приняло открытие Маршалла и Уоррена. Однако мой учитель Леонид Иосифович Аруин настоял, чтобы мы вернулись к изучению бактерий, обнаруженных в желудке. В рамках Академической школы РАН была организована группа по изучению helicobacter. Два штамма, резистентных к амоксицилину, обнаружила микробиолог Лариса Васильевна Кудрявцева, работающая в клинико-диагностической лаборатории.
Ситуация усугубляется тем, что мы лечим в основном таблетированными формами препаратов, которые воздействуют на ограниченную область желудка. Helicobacter может покрывать слизистую оболочку сплошным ковром, а может располагаться отдельными пятнами, и не факт, что данная таблетка его достанет. В частности, я предложил измельчать таблетки до порошка и растворять их в стакане апельсинового сока. Сок содержит пектин, который имеет сродство со слизью желудка, хорошо сорбируется на ее поверхности и облегчает проникновение жидкости с лекарствами вглубь, к эпителию. А именно в этой зоне обитает и размножается helicobacter. Первые испытания показали очень хороший результат. Данной методикой заинтересовалось международное научное сообщество, в частности Маршалл и ведущий британский гастроэнтеролог Грэхем. Думаю, со временем ученые смогут создать препарат, абсолютно безвредный для человека, который будет эффективно избавлять нас от helicobacter. {/xtypo_sticky}
– А как развивается рак желудка?
– Это новое исследование, которое применимо к разным формам рака, связанным с предшествующим воспалением. Например, стволовые клетки костного мозга могут вызвать рак желудка. Проведен эксперимент на мышах. Его резюме в том, что если есть хронические воспаления в желудке, то стволовые клетки из костного мозга мигрируют в слизистую оболочку желудка, чтобы поучаствовать в ее ремонте. Но из-за быстроты размножения они подвержены генетическим мутациям, в том числе и в раковые клетки.

– Но, если низкая кислотность – один из рисков возникновения рака, то, когда доктор прописывает лекарства для снижения кислотности, он тем самым повышает риск онкологии?
– Если кислотность снижается и при этом устраняется основной канцероген helicobacter pylori, то риска развития рака желудка нет. Если б речь шла обо мне, то я сначала вылечился бы от helicobacter pylori, а потом стал принимать блокаторы протонного насоса.

– Сопротивляется ли helicobacter pylori антибиотикам?
– Вероятность возникновения противодействия высока. Когда лечим человека от helicobacter pylori, то резко понижаем кислотность, потом даем антибиотики. Не надо фокусироваться только на антибиотиках, нужна комплексная терапия. Важны ингибиторы протонного насоса в сочетании с антибиотиками. Если проводите повторное лечение, то можно использовать амоксициллин, тетрациклин, так как helicobacter не вырабатывают резистентности (сопротивления) к ним. Если первый раз использовали кларитромицин, то в следующий раз он уже не сработает. У helicobacter высокая резистентность и к препаратам нитроимидазола.

Перед лечением важна правильная диагностика, обнаружение именно helicobacter pylori. Есть доктора, которым нравится выдумывать варианты лечения, соответственно, вероятность успеха у них невысока. После принятия антибиотиков необходимо повторное тестирование, чтобы убедиться, что патоген покинул организм. Это важно для избежания распространения резистентных штаммов среди населения.

– Возможно ли создание вакцины против helicobacter pylori?
– Теоретически да. Интересный момент – сейчас мы изучаем безвредные helicobacter. Не все из них агрессивны и производят токсины, есть и спокойные, которые вообще не могут быть канцерогенными. Сегодня уже известно более 30 видов helicobacter. И все они контролируют иммунную систему человека, организм не может самостоятельно от них избавиться. Спокойная хеликобактерия, попав в желудок, станет раздражать слизистую оболочку и инфицировать человека встроенной в нее вакциной. Таким образом человек будет привит от болезни тем противоядием, которое мы прикрепим к хеликобактериям. Мы уже провели успешные испытания на мышах с встроенной в ДНК helicobacter вакциной от гриппа и коклюша. Работаем и с другими вакцинами – от столбняка, холеры, гепатита С, малярии, туберкулеза, ВИЧ.
Такую прививку легко делать. Вакцину достаточно впрыснуть в рот пациента. И это очень дешевая технология. Если все получится, как мы хотим.

Второй интересный момент мы выявили в Нью-Йорке. Люди с helicobacter pylori имеют пониженный риск развития астмы, а также аллергических ринитов, дерматитов. Это еще раз доказывает, что бактерию можно использовать для снижения гиперреакций иммунной системы. Ведь она не очень хорошо распознает некоторые сегменты ДНК и неправильно на них откликается.

– Давайте отвлечемся от бактерий. Назовите, пожалуйста, самые памятные даты своей жизни.
– День, когда я встретил свою жену, он не сравнится даже с вручением Нобелевской премии. Видимо, Адрианна разглядела мой потенциал, потому что тогда я был всего-навсего студентом-медиком. Моя жена психолог. Думаю, что она умнее меня.

Люди часто спрашивают меня: «Доктор Маршалл, наверное, здорово получить Нобелевскую премию?» Конечно, это интересная церемония – все во фраках, но самый замечательный период моей жизни был 20 лет назад, когда я понял, что сделал открытие. Когда вылечил первого пациента. Кстати, он был русским по национальности, я еще переживал: «Я не могу его понять. Он не говорит по-английски». После лечения он приехал ко мне, обнимал, целовал. Я сказал: «Похоже, ему полегчало!»

Лариса Синенко

Другие статьи по теме:

Хеликобактер вездесущий