Ночные протечки

Детский энурез – заболевание распространенное и неприятное. Ребенок, стесняясь, предпочитает о нем не говорить, считая, что он единственный во всей Вселенной страдает подобным недугом, а ведь частота заболеваний у детей колеблется от 2,2 до 38 % в зависимости от возраста. Как эту болезнь распознать, а тем более не допустить, расскажут два специалиста, занимающихся ее лечением: Ольга Кузьмичева, детский врач-психоневролог «Нейроклиники на Полянке», кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН и Ирина Ганиева, врач акушер-гинеколог высшей категории.

– Что такое энурез?
О.К.: – Это ночное недержание мочи, может встречаться при совершенно различных заболеваниях, поэтому важно его правильно диагностировать, понять, проявлением какого патологического состояния энурез является.
Он бывает вторичным и первичным, разница в том, что первичный - это тот, который появляется с самого раннего возраста, то есть когда функция контроля над мочеиспусканием еще не установилась. Вторичный – это когда ребенок с полутора лет просыпается и сам ходит ночью в туалет, а потом вдруг неожиданно в 5 - 10 лет энурез возобновляется. В подобном случае необходимо как можно скорее обратиться к врачу, ведь причиной энуреза является уже не просто незрелость нервной системы, а возникшее патологическое состояние, появившееся на фоне депрессии, невроза, стресса или страха.
И.Г.: – Энурезом страдают чаще всего дети и пожилые люди, но иногда и взрослые женщины и мужчины. Детский (ночной) энурез – проблема, как правило, психологического характера, и занимаются ею детские урологи и психологи. У взрослых энурез бывает трех видов: стрессовый – подтекание мочи во время смеха, кашля, подъема тяжести, ургентный – потеря мочи во время внезапного острого позыва к мочеиспусканию и энурез, связанный с патологией спинного и головного мозга, когда человек не ощущает или не контролирует позывы к мочеиспусканию из-за психического расстройства или органического поражения.

– К какому возрасту у детей устанавливается контроль над функцией мочеиспускания?
О.К.: – Обычно к трем годам, но допустимо и до четырех лет. Поэтому об энурезе можно говорить, когда ночное недержание мочи проявляется уже после четырех лет. Чем младше ребенок, тем процент проявления энуреза выше. У взрослых же количество больных достигает лишь 0,5 процента.

– Кто чаще страдает от энуреза мальчики или девочки?
О.К.: – Мальчики болеют чаще.

– С чем это связано?
О.К.: – На этот счет существует много теорий, но, считается, что природа лучше защищает женщину в плане продолжения рода. У девочек после шестнадцати лет энурез практически не встречается, у мальчиков же бывает.

– Каковы особенности детей, болеющих энурезом?
О.К.: – Круг неврозоподобных расстройств, в том числе и энурез, как правило, легче возникает у детей впечатлительных, преувеличенно реагирующих на различные стрессовые факторы, эмоционально неустойчивых, склонных к различным патохарактерологическим реакциям.

– Через какое время после того как родители заметили, что ребенок начал писаться по ночам, необходимо обращаться к врачу?
О.К.: – Если это первичный энурез, то в возрасте 2 - 3 лет можно подождать с обращением. Если речь идет о вторичном энурезе, развившемся после периода нормального ночного мочеиспускания, – необходимо обращаться к врачу незамедлительно.

– Каковы причины энуреза?
И.Г.: – Если говорить об энурезе взрослых людей, то можно назвать следующие причины: психические заболевания, органические поражения головного или спинного мозга, климактерические изменения у женщин, различные заболевания мочевого пузыря и уретры, анатомические аномалии мочевого пузыря, постоперационные или посттравматические осложнения, инфекции мочеполовой системы. Проблемой взрослого энуреза занимаются урологи и гинекологи.
Единого мнения насчет возникновения и развития ночного недержания мочи у детей нет, но существуют гипотезы о незрелости нервной системы ребенка – когда нервные центры, регулирующие мочеиспускание, не успевают за ростом малыша, стрессовая теория – реакция ребенка на различные жизненные ситуации в семье.
Одна из самых современных гипотез возникновения энуреза утверждает, что он напрямую связан с нарушением выработки гормона вазопрессина. Он регулирует количество вырабатываемой мочи. Чем больше вазопрессина выработается, тем меньше мочи образуется. В норме уровень гормона повышается ночью, тем самым уменьшая выработку мочи. При энурезе все происходит с точностью да наоборот.
О.К.: – Ночное недержание мочи часто связано с тем, что такие дети очень глубоко спят. Образно говоря, в мозге не работают центры, отвечающие за пробуждение ночью во время позыва на мочеиспускание, то есть этот позыв до сознания не доходит, ребенок не просыпается. Можно сказать, что патологически глубокий сон нередко является причиной энуреза.
Еще одной причиной могут быть эпилептические приступы, очень часто они бывают ночными, незаметными и практически всегда сопровождаются недержанием мочи. Энурез возникает и на фоне невротических состояний, стрессов в начале приема успокаивающих средств. Повышенная возбудимость мочевого пузыря также может стать причиной энуреза.
Но одной из главных все-таки считается патология центральной нервной системы. Если врач, обследующий ребенка с энурезом, не нашел причины этого патологического состояния, нужно идти к другому, более квалифицированному специалисту.

– Может ли малая емкость мочевого пузыря стать причиной энуреза?
И.Г.: – Врожденная патология, такая как недоразвитый мочевой пузырь или мочевой пузырь, имеющий перегородки (в этом случае какая-то часть пузыря не задействована), как правило, не является причиной энуреза. Для объяснения этого расскажу немного о работе мочевой системы.
Мочевой пузырь представляет собой мешкообразный орган с мышечными стенками и способен вместить от 1 до 1,5 литра мочи. Стенки мочевого пузыря, кстати, так же как и матки, состоят из гладкомышечных волокон, способных легко растягиваться, поэтому по мере накопления мочи в пузыре давление в нем практически не повышается. Просто при таком мочевом пузыре позывы к мочеиспусканию будут чаще из-за меньшей его вместимости.
На выходе из пузыря в уретру располагается мощный замок, имеющий внутренний и наружный клапаны. При заполнении пузыря мочой оба клапана плотно перекрывают выход. Поэтому причиной энуреза является не малая емкость мочевого пузыря, а нарушение работы сфинктеров. Внутренний сфинктер находится в области тазового дна. Именно там располагаются мышцы, активно участвующие в родах. Причиной расслабления и растяжения мышц дна таза у женщин в большинстве случаев являются длительные и тяжелые роды, когда поражается внутренний сфинктер мочевого пузыря, что и вызывает энурез у женщин. Это объясняет то, что женщины страдают энурезом чаще мужчин. И, наоборот, в детстве мальчики страдают энурезом чаще девочек, так как имеет место гипотеза, что нервная система девочек развивается быстрее, чем у мальчиков.

– Как можно справиться с этой проблемой?
И.Г.: – Если в мочевом пузыре есть перегородки, то их убирают хирургическим путем. При малой емкости пузыря назначают специальную гимнастику для мышц тазового дна (обратите внимание на стр. 18. – Ред.), существуют тренировочные комплексы, рассчитанные на растяжение стенок мочевого пузыря путем максимального его наполнения мочой при перекрытом катетере, вставленном в уретру. Надо стараться увеличивать промежутки между мочеиспусканиями, тем самым тренируют пузырь.
В случае стрессового недержания старайтесь ходить в туалет днем каждые 2 - 3 часа, даже если вы не чувствуете в этом острой необходимости.
Также самый эффективный метод лечения при стрессовом энурезе – хирургическое лечение, которое применяется при неэффективности терапевтических мер. Операцию выполняют с целью восстановления состоятельности внутреннего сфинктера. В последнее время огромную популярность приобрел метод введения специальных полимеров в ткани внутреннего сфинктера мочевого пузыря, которые уплотняют и укрепляют его.
Если говорить о медикаментозных методах лечения взрослого энуреза, то существуют препараты, противоположные друг другу, так как при лечении стрессового энуреза нужны лекарства, повышающие тонус пузыря, потому что непроизвольное мочеиспускание происходит из-за слабости его стенок. А при ургентном энурезе наоборот – понижающие тонус, ведь мочевой пузырь и так при этом заболевании постоянно находится в гипертонусе.
Хочется отдельно отметить лечение энуреза у женщин, достигших менопаузы. Причина в этом случае – дефицит половых гормонов эстрогенов. Поэтому одно из направлений лечения – заместительная гормональная терапия.
Что касается лечения энуреза у детей, то хорошо зарекомендовали себя «энурезные будильники», которые при попадании влаги на электрод издают сигнал. Один прибор пластырем крепится на трусики, а второй ставится рядом с ухом, и каждый раз при попадании первых капель на трусы ребенок просыпается от сигнала. Как у собак Павлова, у детей постепенно создается безусловный рефлекс. Я не скажу, что эта разработка широко применяется, но в нашей стране она есть и достаточно популярна. Я считаю, что на сегодня это один из лучших терапевтических методов лечения.

– Могут ли инфекции стать причиной энуреза?
О.К.: – Как правило, нет, но дискомфортного мочеиспускания и дневного недержания мочи – да. Во время инфекционного воспаления мочевого пузыря возникают рези и частые внезапные позывы на мочеиспускание, иногда ребенок даже не успевает добежать до туалета. Но когда инфекцию вылечили, у многих сохраняется навязчивый страх не удержать мочу, и по невротическим механизмам развивается целый комплекс защитного поведения, помогающего ребенку справляться со страхом: дети не уходят далеко от дома, чтобы иметь возможность быстро добежать до туалета, часто не пьют жидкость в течение дня, перед уходом из дома или перед сном много раз на всякий случай бегают в туалет.
И.Г.: – Единственные инфекции, которые можно назвать причиной энуреза – это вирусные герпетические, которые распространяются по нервным окончаниям и могут влиять на тонус мочевого пузыря. Герпетические поражения пузыря встречаются редко, но бывают.

– Какие психологические причины энуреза можно назвать?
О.К.: – Отдали в детский сад, оторвав от мамы, устроили в школу, где непосильные нагрузки для ребенка... Ведь мозг у детей очень незрелый, и сильный стресс может вызвать дисфункцию, в том числе и энурез. Есть и другие причины. Например, родился у ребенка маленький брат, и он чувствует, что родители из-за младенца стали уделять ему мало внимания, в такой ситуации энурез может проявиться как бессознательный способ привлечения внимания.

– Влияет ли наследственность на предрасположенность к энурезу?
О.К.: – Наследственный характер имеет большое значение. Родители многих детей, болеющих энурезом, оказывается, тоже от него страдали. То есть у нервной системы есть наследственная предрасположенность к задержке созревания и замедленному установлению функции контроля мочеиспускания. Предрасположенность к патологическим состояниям наследуется, но это не значит, что ребенок обязательно заболеет.

– Как можно помочь ребенку справиться с энурезом?
О.К.: – Подход к лечению энуреза у детей сугубо индивидуальный и зависит от тех патологических механизмов в развитии синдрома, которые увидел врач при обследовании. Если речь идет о выраженной незрелости нервной системы – назначают препараты, ускоряющие ее созревание. Если в генезе энуреза преобладают психологические либо стрессовые моменты, то обычно положительный эффект достигается психотерапевтическими методами на фоне легкой успокаивающей терапии. Когда энурез выступает как один из симптомов психического или нервного расстройства – лечить нужно заболевание в целом. Назначение препаратов со стимулирующим эффектом на ночь, чтобы уменьшить глубину сна и таким образом заставить ребенка просыпаться ночью, не оправданно.

– Часто ли к вам приводят детей, которые болеют энурезом уже несколько лет, а родители только что заметили и привели?
О.К.: – Часто, потому что такая психоневрологическая патология у детей многими родителями расценивается как простое возрастное проявление. Они считают, что ребенок перерастет проблему, и энурез сам собой пройдет. Иногда так бывает, но в ряде случаев окончания энуреза приходится ждать долго.

– Насколько продолжительно лечение энуреза?
И.Г.: – В среднем к школьному возрасту с проблемой удается справиться, но случается и так, особенно часто у мальчиков, что до самой армии, то есть до 18 лет, юноши страдают энурезом. Таких молодых людей в армию не берут, чем они и пользуются.

– Какие советы вы могли бы дать родителям, чьи дети уже столкнулись с этой болезнью, и тем, которые не хотят ее допустить?
О.К.: – Очень важно, чтобы родители к энурезу относились как к болезни и консультировались со специалистами. Ни в коем случае нельзя ругать ребенка за его болезнь, ведь он ни в чем не виноват. Другое дело, что нужно просить его самостоятельно менять постель, чтобы он серьезно относился к энурезу и пытался его преодолеть. Крайне важно вовремя обратиться к детскому психологу, который научит и поможет справиться с проблемой.
И.Г.: – Родители должны проявить ангельское терпение и такт. Важно, чтобы в семье были мир и покой, а ребенок постоянно чувствовал любовь, заботу и поддержку самых близких людей. Существует один из методов неправильного лечения – это сокращение количества жидкости, чтобы ребенок не писался, таким образом родители пытаются облегчить жизнь себе и ребенку, но это неправильно, количество жидкости всегда должно быть достаточным. Просто лучше не пить за 3 - 4 часа до сна. А также сократить употребление некоторых продуктов и напитков: шоколада, какао, крепкого чая, кофе, маринадов, газировки, копченостей. Очень важно не переохлаждаться и соблюдать гигиену половых путей.

Ирина Дягилева