Гормональная терапия в эпоху COVID-19: выбираем ориентиры

gorm1 1С начала пандемии в 2020 году появилось множество публикаций о том, что вирус COVID-19 поражает сердечно-сосудистую систему и влияет на свертываемость крови. В результате многие гинекологи решили пересмотреть планы лечения в рамках заместительной гормональной терапии. Они предлагали своим пациенткам, особенно тем, у кого наступила менопауза, на время пандемии исключить таблетки, в частности, Фемостон, который якобы чреват тромбоэмболией, и перейти на гормональные гели как более безопасные.
По их мнению, трансдермальные формы гормонов помогли бы снизить риск инфарктов, инсультов и легочных осложнений при заражении вирусом COVID-19. Более того, создалось даже негласное сообщество гинекологов-эндокринологов, которые в условиях нескончаемых коронавирусных волн ратуют за отмену рискованной, как они считают, менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Насколько оправдана такая стратегия и какие стандарты МГТ применяются в мировой практике, мы решили обсудить с Сергеем Сергеевичем Апетовым, кандидатом медицинских наук, доцентом, врачом акушером-гинекологом.

- Действительно ли необходима замена таблеток на гели, свечи, мази как более безопасные в плане тромбообразования?
- Позиция медицинского сообщества по менопаузальной терапии в этом вопросе разделилась. Одни эксперты предлагают вообще никак не менять терапию, другие требуют ее отменить, а третьи с апреля прошлого года, наоборот, настаивают на обязательном назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ), поскольку эстрогены снижают риск коронавирусной инфекции (в доказательство приводят данные о том, что женщины в постменопаузе болеют чаще коронавирусной инфекцией, чем женщины репродуктивного возраста).
Да, есть такая точка зрения, что трансдермальные препараты (пластыри и гели) более безопасны в плане тромбообразования и что якобы надо переводить пациенток с пероральных форм (прием через рот – Авт.) на трансдермальные (для наружного применения – Авт.). Причем, эта гипотеза до сих пор научно не подтверждена. Так же нет научно-обоснованных данных о том, что при коронавирусной инфекции пероральные препараты ухудшали состояние женщин. Поэтому тем, кто принимает МГТ в виде таблеток, не стоит беспокоиться.
На сегодняшний день имеются косвенные доказательства, что у женщин, получающих МГТ, коронавирусная инфекция протекает без тяжелых осложнений. Врачи, назначая МГТ, боятся двух вещей – это рак молочной железы и тромбозы. Риск тромбозов может возникнуть в первые 12 месяцев после назначения заместительной гормональной терапии. Но если по истечении года тромбоз не случился, то, скорее всего, он никогда уже и не грозит. Другое дело женщины с генетической предрасположенностью к тромбозу. Есть вероятность, что у них тромбоз вполне может проявиться на фоне приема препаратов МГТ. Именно поэтому врачи рекомендуют начинать терапию с минимально-эффективной дозы, не увеличивая и не уменьшая.

- Существует теория, и у нее много последователей, что МГТ надо подбирать индивидуально, а жесткие дозировки таблеток не учитывают специфику конкретного организма, поэтому не так эффективны, как гели и мази, которые позволяют коррелировать соотношение низких доз и самочувствия женщины. Действительно ли можно подобрать схему лечения для каждой пациентки отдельно?
- Такие исследования не проводили и доказательств нет. Смотрите, какая тут ситуация. Вопрос об индивидуальном подборе препаратов МГТ возникает лишь при наличии сопутствующих заболеваний. Если у женщины проблемы с желчным пузырем или повышенный уровень триглицеридов, хронический панкреатит, - вот тогда ей назначают Дивигель. То есть существуют так называемые относительные противопоказания при МГТ, которые являются основанием для назначения трансдермальных форм.
Теперь что касается дозировок. Российские и международные рекомендации говорят следующее: начинать лечение надо с минимально-эффективной дозы. Если эта доза будет недостаточной, то ее следует увеличивать. Например, если не помогает Фемостон 1/10 - не полностью устраняет приливы жара, то можно применить дозировку Фемостон 2/10. Что касается трансдермальных форм, то тут есть возможность подбирать более эффективные и безопасные дозы, например, 1,5 г, что невозможно при применении таблетированных форм.
Следует понимать, что половые гормоны не работают по принципу «чем больше, тем лучше». У любого гормона - тироксин, кортизол, пролактин, не говоря уж о половых гормонах - есть некие оптимальные значения, и поэтому если уровень гормона выше или ниже этих оптимальных значений, то возникают те или иные проблемы. Задача МГТ - назначить именно такую дозу, которая возместит дефицит гормона и не приведет к серьезным осложнениям. На сегодняшний день оптимальной дозой является 1 мг пероральных форм эстрадиола или, если мы говорим о трансдермальном препарате типа Дивигель, то это 1 г 1% геля.
Когда мы говорим о проблемах МГТ, то подразумеваем возраст естественной менопаузы, но ведь менопауза может наступить и преждевременно, допустим, в 35 лет. В этом случае, согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, нужны нестандартные дозы – полуторные или даже двойные. В подобных нештатных ситуациях удобнее применять трансдермальные препараты. Что же касается естественной менопаузы, то, как правило, повторяю, стандартной дозы вполне достаточно.

 

Дневник журналиста: «В марте 2020 подхватила ковид. Как результат - кашель, слабость. Терапевт из поликлиники направил на рентген. Снимки показали, что пневмонии нет. Прописали фуфломицины - арбидол, бронхомунал - и противовирусные таблетки. Ну и аспирин велели пить. Звонили каждый день и спрашивали только про температуру. Все мои жалобы на дикие боли в сердце, на то, что задыхаюсь, особенно по утрам - глотаю воздух, как рыба, выброшенная на лед, - были проигнорированы.
Спасла меня добрая фея – соседка, аспирантка медфака МГУ. Она объяснила, что COVID-19 - это не болезнь дыхательной системы, а болезнь кровообращения (сердечнососудистой системы и системы свертывания крови). Первым делом злобный вирус повреждает кровеносные сосуды и сердечную мышцу. Последствия этих атак - острый миокардит и васкулит, а васкулит - это всегда тромбоз и нарушение кровоснабжения органов. Фея велела проверить свертываемость крови. Анализы показали, что сосуды забиты тромбами.
Тебе, вынесла вердикт фея, нужна противовоспалительная и антикоагулянтная терапия. По ее совету я стала принимать противоспалительный Ибупрофен, который к тому же ингибирует агрегацию тромбоцитов. Фея научила, как правильно колоть Фраксипарин в живот. Ибупрофен помог, поэтому дело не дошло до противовоспалительных глюкокортикостероидов (стероидных гормонов), которые не только подавляют системное воспаление, но и способны предотвращать развитие цитокинового шторма. Фраксипарином мы хоть и очистили сосуды от тромбов, но все же для подстраховки я продолжила пить кардиомагнил.
К лету я кое-как оклемалась и пошла на ежегодное обследование к своему гинекологу в известную на всю столицу клинику. Та, выслушав мою страдальческую историю про ковид и про то, что у меня в роду возраст 57 лет критический – и мама, и бабушка пережили инсульт и частичную парализацию - предложила следующий план: «Фемостон 1/10 вызывает менструацию, а в ваши 56 лет вам это ни к чему, поэтому назначу препараты и схему, которые не будут вызывать менструальноподобные кровотечения. Поскольку пандемия теперь, кажется, навсегда, надо переходить на гели – это более мягкая форма, не опасная в плане образования тромбов». Так, по ее мнению, мы снизим риск инфаркта и инсульта, и я смогу благополучно пережить роковой для нашего рода рубеж – 57 лет. С июня по декабрь врач четыре раза меняла схемы. Каждый раз эксперименты заканчивались менструацией. Словно мой организм бунтовал и требовал вернуть привычный ему Фемостон 1/10.
СХЕМА 1:
ежедневно 1/2 таблетки Дюфастона + 1 пакетик Дивигеля 0,1% по 1,0 г + 1/2 дозы Прожестожеля мазать на грудь.
Когда эта схема вызвала менструальноподобные выделения, была назначена
СХЕМА 2:
- ежедневно 1 пакетик Дивигеля 0,1% по 1,0 г + Ипрожина 100 мг вагинально + 1/2 дозировки Прожестожеля на молочные железы.
- Овестин по 1 свечке два раза в неделю вагинально.
Но и эта схема дала кровянистые выделения. Тогда была назначена
СХЕМА 3:
- Прогинова – ежедневно 1 таблетка в течение 28 дней.
- Дюфастон - с 14 дня 1 таблетка 2 раза в день.

Ну надо же, после стольких мучений в конце концов все-таки вернулись к таблеткам! Но и они вызвали месячные. А кроме того, начались приливы-отливы, бессонница. Я была на грани отчаяния. Надвигался депресняк. Я поняла, что надо менять не схемы, а врача».

 

 - Категорично отвергая стандартную дозу Фемостон 1/5 некоторые врачи начинают подбирать оптимальную схему, регулярно, каждые два-три месяца, меняя дозировки и препараты. При этом они утверждают, что индивидуальный подбор «правильной» схемы может растянуться от полугода до года. Какая опасность кроется в этих экспериментах над гормональной системой?

- Давайте попробуем разобраться. Итак, первая схема. Если Дюфастон назначается с Дивигелем, то делить таблетку Дюфастон не нужно, так как 10 мг дает лучшую защиту эндометрия, чем 5 мг именно в циклическом режиме. Что касается рекомендации мазать Прожестожель на грудь, то следует помнить, что этот гель не обладает системным эффектом и через кожу в кровь попадает менее 5%. Поэтому уменьшать дозу Дюфастона из-за того, что назначен Прожестожель на молочные железы, неправильно.
Второй момент – инволюция молочных желез (уменьшение в них железистой ткани – Авт.) у всех происходит по-разному. Есть женщины, у которых уже в 52 года не определяется железистая ткань в молочной железе и железы представлены в основном жировой тканью. Для таких женщин Прожестожель вообще эффекта не даст, так как прогестерон действует только на железистую ткань. Вторая схема имеет право на существование для женщин, у которых уже прошло несколько лет после менопаузы - или хотя бы год как минимум – при этом женщина жалуется на симптомы вагинальной атрофии (сухость, зуд во влагалище), либо есть какие-то признаки нарушения при мочеиспускании, например, учащенное мочеиспускание, связанное с атрофическими изменениями. А вот при чем тут в этой схеме опять Прожестожель – не совсем понятно. То, что эта схема дала кровянистые выделения, сложно комментировать.
Трансдермальный гель имеет бОльшую биодоступность, чем таблетка, - и иногда это хорошо, а иногда не очень. Например, если у женщины повышен холестерин из-за нехватки эстрогенов, то таблетированные формы МГТ снизят его эффективнее, чем трансдермальные.
Третья схема практически ничем не отличается от препарата Фемостон 2/10. Другое дело, что Прогинова чуть-чуть слабее: 2 мг эстрадиола валерата - более слабый вариант, чем 2 мг эстрадиола, то есть третья схема не имеет никакого смысла при наличии препаратов Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10. И я бы с этой схемой не согласился. А если сначала принимать Дивигель 1 г, а потом сменить его на Прогинову 2 мг, то такая резкая смена доз эстрогенов может привести в итоге к дисфункциональным кровотечениям.
Нечто похожее происходит и при назначении гормональных контрацептивов, когда женщине назначают препарат, содержащий 30 мг этинилэстрадиола, а потом ее переводят на 20 мг. В этом случае возникает большая вероятность появления мажущих кровянистых выделений. То есть уменьшение дозы эстрогенов всегда сопровождается кровянистыми выделениями. Вот почему на этапе консультирования, исходя из сопутствующих заболеваний, желательно сразу выбрать дозу и схему. А каждые два месяца менять схемы неразумно. Эти смены не вызовут рак, но доставить неприятности в виде маточных кровотечений вполне могут.
- К слову о Прожестожеле. Его даже рекомендуют наносить на больные суставы. Признаюсь, я пробовала им лечить локоть – помогло.
- Известно, что прогестерон обладает мощными противовоспалительными свойствами. Недавно в США вышел отчет по экспериментальному исследованию: мужчинам делали инъекции прогестерона в рамках лечения коронавирусной инфекции. И они чувствовали себя намного лучше, чем те мужчины, которым не назначали этот препарат. Принимающим прогестерон мужчинам требовалось меньше кислородной поддержки, они практически не нуждались в искусственной вентиляции легких. Что касается доказательной базы в лечении прогестероном суставов, то ее пока нет. Так что в вашем случае это может быть банальным совпадением.

- Разъясните, пожалуйста, почему нельзя и после наступления менопаузы продолжать принимать Фемостон 1/10. Некоторые гинекологи говорят пациенткам, что если вы и в 60 лет хорошо себя чувствуете на Фемостоне 1/10, то нет смысла от него отказываться.
- Здесь самое интересное заключается в том, что, когда женщину переводят с Фемостон 1/10 на 1/5, клинический эффект от смены никак не ухудшится. Пациентка как получала 1 мг эстрогена, так и продолжает получать. У нее просто циклический режим меняется на монофазный - исчезнут менструальноподобные реакции, слизистая матки перестанет кровоточить раз месяц. При приеме Фемостона 1/10 женщина первые 14 дней получала таблетки чистого эстрогена, а следующие 14 дней таблетку, содержащую эстроген + аналог прогестерона. А Фемостон 1/5 отличается тем, что там все таблетки содержат стандартную дозу гормонов (и эстраген, и прогестерон). И такой монофазный режим на Фемонстоне 1/5 - наиболее оптимальный для защиты матки от действия эстрогенов.

- Хотелось бы уточнить, в каком возрасте, почему и при какой симптоматике надо осуществлять переход с дозы 1/10 на 1/5?
- Общепринято, что в 51 год пора переводить пациентку с циклической формы терапии на монофазную. Циклическая вызывает менструальноподобную реакцию, а монофазная – нет. Но если женщину перевели на монофазный режим – назначили, допустим, Фемостон 1/5 или препарат Анжелик, а у нее на их фоне сохраняются циклические кровотечения, тогда ей еще на год продлевают циклический режим.
Если у женщины уже год как не было менструации, то назначать ей режим, который сопровождается менструальноподобными реакциями, нельзя. Риск рака эндометрия в течение 5 лет повысится в 2,5 раза!
А если у женщины менопауза наступила в 35 лет, то до 51 года ей лучше назначить циклический режим. При этом врачу следует помнить, что циклический режим более благоприятен для молочной железы, но хуже для матки, а монофазный режим, наоборот, более благоприятен для эндометрия, чем для матки. Вот почему при выборе гормональной терапии всегда соблюдается некий баланс рисков и за ориентир берется 51 год.

- Что ждать от препаратов монофазного цикла, допустим, от Фемостона 1/5? И что женщине делать, если она пропустила прием таблетки?
- Если при приеме Фемостона 1/10 были жалобы на нарушение менструальной цикличности, то на фоне Фемостона 1/5 такого быть не должно, так как этот препарат не подразумевает менструальноподобных реакций. Желательно таблетки принимать в одно и то же время, не допуская трех часов разницы. Если забыли выпить одну таблетку, могут начаться мажущие кровянистые выделения. Здесь уже начинает нервничать и врач, и пациентка.
Если происходит кровотечение на фоне приема МГТ при эндометрии менее 4 мм, - риск обнаружения рака крайне низок - 0,07 %. А если эндометрий более 7-8 мм, то риски возрастают до 13 и даже 15%. Поэтому врачи и пациенты так боятся мажущих выделений.
Когда мы переводим женщину в 51 год на монофазный режим, то подразумеваем, что менопауза уже случилась, мы ее просто не заметили на фоне приема препарата, вызывающего менструальноподобные реакции, например, Фемостона 1/10.
В моей практике были такие случаи, когда я перевел женщину на Фемостон 1/5, а у нее сохранялись менструации. Это говорит о том, что менопауза у нее еще не наступила. И ее еще на один год можно оставить на Фемостоне 1/10.

- Допустим, женщина 55-57 лет завершила прием Фемостона 1/10 и перешла на Фемостон 1/5, но у нее на 18-й день приема таблеток начались менструальноподобные выделения, как при приеме Фемостона 1/10. Как это объяснить? И сколько месяцев после перехода на дозу 1/5 могут продолжаться выделения? Что делать – отменять лечение?
- Такое возможно из-за уменьшения дозы как эстрогенов, так и гестагенов. Кровяные выделения могут быть не только при переходе с дозировки 1/10 на 1/5, но и в дальнейшем при переходе с 1/5 на 0,5/2,5. Подобные кровяные выделения не свидетельствуют о риске рака эндометрия и могут сохраняться в течение первых 3-6 месяцев приёма более низкой дозы препарата. Однако, если кровомазание сохраняется свыше 3 месяцев, надо сделать УЗИ для исключения внутриматочной патологии.

 

Дневник журналиста: «Однажды на УЗИ врач-диагност, узнав, что я принимаю ЗГТ, спросил меня: «Зачем вам эти гормоны? Хотите быть вечно молодой?» «Нет, - зло ответила я. – Не хочу быть вечно потной, красномордой и уставшей теткой». Что может знать этот 37-летний аленделон о старости! Старость – это не морщины. Старость – это безмерная усталость в 40 лет. Старость – это когда тебя бросает в жар по 5 раз за ночь и твоя ночнушка такая мокрая, что ее можно выжимать. Тебя колбасит не только ночью, но и днем. Вдруг внезапно средь бела дня по спине стекает ручьями пот, кровь приливает к лицу, ты вся пунцовая, давление под 170. Тебе не хватает воздуха, башка кружится, вот-вот грохнешься, и ты спешишь из метро на улицу, судорожно глотая воздух. В офисе тебе дурно, в кафе, метро – душно. Все время дефицит кислорода. А еще ты постоянно нервная и фригидная. Желание только одно – выспаться… И какой у меня был выбор? Либо отравить жизнь себе и близким и дотерпеть до инсульта, либо - жрать гормоны. Я выбрала гормоны.
Однажды прихожу в театр на интервью со звездой, встречает меня завлит - молоденькая дурында и радостно так чуть ли не хлопая в ладоши: «Ой, как же хорошо, что прислали вас вместо этой (называет имя моей 58-летней подруги, классной журналистки). Вечно она какая-то потная, красная, как будто за ней волки гнались. Не комильфо как-то. Артистам это неприятно».
Ну и какая перспектива, если смиришься с климаксом? Сидеть за кассой и выбивать чеки? Или, может, все-таки помочь организму выдержать тайфун, цунами и землетрясение в одном флаконе?»

 

- Какие анализы необходимо сдать при переходе на препараты МГТ?
- Здесь все предельно просто. Итак, врач решил перевести женщину с циклического режима на монофазный. Причем, это не обязательно переход с Фемостона 1/10 на Фемостон 1/5. Давайте возьмем схему, когда женщина получает Дивигель каждый день 1 г в течение 28 дней и 14 дней добавляет микронизированный прогестерон (Ипрожин или Утрожестан) по 200 мг.
Когда врач переводит ее на монофазный режим, Дивигель остается в той же самой стандартной дозе - 1 мг каждый день. А прогестерон (Ипрожин или Утрожестан) уменьшается до 100 мг, но теперь он назначается каждый день. Перед тем, как сменить режим, надо обязательно сделать УЗИ, причем, сделать сразу, на следующий день, как только в циклическом режиме завершилась менструальноподобная реакция.
Если толщина слизистой матки 4 мм и меньше, прямо с этого же дня начинаем принимать монофазный препарат. Никакие анализы крови дополнительно сдавать не надо. Но если толщина эндометрия больше 4 мм, то здесь есть два варианта решения проблемы. Отменяется эстроген и на 10 дней назначается Дюфастон, и мы ждем менструальноподобную реакцию. Если толщина эндометрия по-прежнему больше 4 мм, то показана биопсия для уточнения причины гиперплазии (нароста) слизистой матки.
Миома, кисты яичников не являются препятствием к переходу к МГТ, в частности на Фемостон 1/5.

- Многие женщины опасаются, что может появиться сухость влагалища на фоне приема Фемостона 1/5.
- Сухость не появляется на фоне приема МГТ, она появляется сама по себе. Есть интересное исследование 1997 года по поводу применения Фемостона 2/10. Так вот оно показало, что у половины женщин, принимавших этот препарат в течение года, симптомы сухости влагалища не уходили, несмотря на высокую дозу эстрогена. Это связано с тем, что в постменопаузе снижается активность ферментов, которые метаболизируют эстрадиол в эстриол - гормон, содержащийся в препарате Овестин.
Напомню, что эстриол необходим для увлажнения слизистой влагалища. Если на фоне приема системной терапии - не важно, гели это или таблетки, - не уходят симптомы сухости во влагалище, то дополнительно нужно назначать препараты, содержащие эстриол.
Эстрадиол и эстриол никак между собой не взаимодействуют, поэтому они не приведут к избыточному разрастанию слизистой матки или повышенным рискам тромбоза.

- Я так поняла, что монофазные препараты, в частности, Фемостон 1/5 разрешено принимать до 61 года. А дальше что?
- Вопрос отмены монофазных препаратов МГТ спорный и обсуждается до сих пор. Ведь если в 60 лет нет никаких выраженных противопоказаний, то женщина может Фемостон Конти (1/5) принимать пожизненно. Ничего в этом страшного нет. Сегодня появились еще более микродозированные препараты, например, Фемостон Мини (дидрогестерона - 2,5 мг и эстрадиола гемгидрат - 0,5 мг) и Анжелик Микро – они разработаны для женщин, которые пожизненно хотят применять МГТ.
Но если женщина для себя решила, что после 60 она не будет принимать Фемостон 1/5, то у врача возникает вопрос, а как отменять? Резко, допив упаковку, и все? Или перевести ее на год на уменьшенную дозировку, допустим, на Фемостон Мини? Научного ответа на этот вопрос пока нет. Но существует ряд исследований, которые показали, что резкая отмена МГТ может в течение последующих 12 месяцев повысить риск инфаркта миокарда, ведь сосуды уже привыкли к комфортному существованию на гормональной поддержке, а тут мы вдруг резко лишаем их эстрогенов. Поэтому я советую не отменять резко, а продолжить лечение и в 61 год половинной дозой от 1/5, то есть 0,5/2,5.

- Некоторые гинекологи предлагают в 61 год завершать прием Фемостона 1/5 и переходить на тестостерон или БАДы.
- Я бы не рекомендовал так делать. Тестостерон нужен далеко не всем женщинам и не может заменить собой эстрогены. Рассчитывать, что он частично будет превращаться в эстрогены, я бы тоже не стал. Что касается БАДов, то научно доказана польза только трех веществ – витамина D, высокодозированной Омеги-3 и фолиевой кислоты. Все они немного, но снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний.

- Оцените, пожалуйста, такую схему. В 55 лет отменяется Фемостон 1/10 и назначается противоклимактерический препарат Сагенит + аминокислота бета-аланин + гормон мелатонин. Есть в этом смысл?
- Сагенит – негормональное вещество, которое было разработано в начале 70-х годов в СССР и нигде больше не зарегистрировано. Исследования по нему проводили в США и Канаде, и была доказана его полная неэффективность.
Что касается бета-аланина, то эта аминокислота может уменьшать климактерические проявления, но ее назначают, когда имеются абсолютные противопоказания к ЗГТ – допустим, женщина перенесла рак молочной железы или у нее тромбоз. Тогда в комплексе с другими препаратами прописывают бета-аланин.
Мелатонин - это мощнейший антиоксидант, он снижает риск образования злокачественных опухолей. К 50 годам и у мужчин, и у женщин значительно снижается выработка мелатонина шишковидной железой. Отсюда и нарушение сна. Поэтому принимать мелатонин в принципе хорошая идея. В США исследовали разные дозы - от 0,5 мг до 10 мг. Считается, что лучше не превышать 3 мг в сутки: есть такое состояние - «лекарственный гипермелатонизм», когда передозировка мелатонина приводит к слабости и сонливости. Лучше начинать с 1,5 или 2 мг и довести до 3 мг.

- На одном из форумов прочитала о «пути хитрого человека» для тех, кто панически боится эстрадиола. Таким предлагают заменить эстрадиол на якобы абсолютно онкобезопасный мягкий гормон эстриол: мажь-пей Овестин и ничего не бойся! Он якобы один без добавления гестагенов поможет избавиться от приливов жара. Или это очередной миф?
- Пероральный эстриол действительно может уменьшать приливы жара, но он довольно слабый и не оказывает, как эстрадиол, эффекта на липиды, костную ткань, сосуды. Поэтому не вижу смысла заменять эстрадиол эстриолом. Крем с эстриолом, наносимый на кожу, обладает минимальной абсорбцией. В том месте, где вы наносите крем, кожа будет хорошей, но в кровь, скорее всего, попадет мизер. Дополнять прием Фемостона 1/5 эстриоловым кремом накожно или эстриоловыми таблетками бессмысленно. Повторю, что эстриол назначают в системной терапии, если сохраняются симптомы урогенитальной атрофии (сухость и зуд во влагалище).
Самое главное, что хочу пожелать женщинам, – не пользоваться информацией из интернета для самолечения. Регулярно, хотя бы раз в год, проходить обследование и консультироваться у грамотных врачей.

Беседовала Мила Серова