ЗГТ меняет обстановку, как дизайнер делает перепланировку
В 30-е годы прошлого века американская писательница-феминистка Клер Бут Люс задумалась над вопросом: «Почему в постбальзаковском возрасте на долю женщины остаются лишь дети, дом, магазины, салоны красоты, спортивные клубы и вист с подругами? А все самое интересное – мужчины, любовь, секс – утекает куда-то, словно вода за кормой».
Выбор в такой ситуации небольшой: делать вид, что ничего не происходит, сохранив таким образом статус-кво, либо выйти из унизительной ситуации через развод, лишившись и мужа, и достатка, и – в какой-то степени – положения в обществе. Правда, в обоих случаях нас все равно ждет депрессия и душевное одиночество. Писательница изобрела свой рецепт спасения: 1) немного цинизма; 2) немного спиртного; 3) тонны юмора.
Но, если бы Клер жила в наше время, она бы, не сомневаюсь, предложила еще и четвертый, самый эффективный способ сохранить гармонию – заместительную гормональную терапию. Да, именно ЗГТ помогает современной фемине оставаться бодрой, уверенной и сексуальной.
Ведь что нас ждет после сорока? Загляните в зеркало. Кожа стареет, вокруг глаз – лучики морщинок, во взгляде – усталость. Растет жирок на животе, талия исчезает. Мы быстро устаем, нас мучает бессонница, сил не хватает ни на что, начинаем ворчать, всем недовольны. Ну, кто же нас таких захочет любить?
Один мудрец верно подметил, что молодость женщины заканчивается, когда ее косметичка постепенно превращается в аптечку. И вот чтобы этого не произошло, поговорим о волшебниках-гормонах.
Наш собеседник – Марина Жиленко, гинеколог-эндокринолог, доктор медицинских наук, заведующая отделением гинекологии Клиники профессора Калинченко
– Марина Ивановна, что такое менопауза? Это когда месячные не приходят три месяца, полгода?
– Менопауза – это последняя менструация – признак того, что яичники прекратили свою деятельность. Для нее не существует четкого возраста. Менструации у некоторых женщин длятся и до 55, и до 60 лет, причем это не всегда полноценный цикл, чаще всего он проходит без овуляции. Но снижение уровня гормонов начинается не в тот момент, когда прекращаются месячные, а гораздо раньше, где-то с 35 лет. В крови определяется повышенный уровень гормонов, вырабатываемых гипофизом – ФСГ и ЛГ. Как правило, сначала чаще наблюдается дефицит прогестерона. Клинически это выражается в укорочении цикла, в кровотечениях. На фоне снижения прогестерона становится больше эстрогена, что может стать причиной полипов эндометрия, гиперплазии (утолщение слизистой эндометрия). Нередко гинекологи, обнаружив у женщины утолщение эндометрия и не вдаваясь в причины этого процесса, отправляют пациентку на выскабливание. После операции материал посылается на гистологическое исследование, чтобы исключить онкологию, например, аденокарциному.
Я не пугаю, просто хочу предупредить, что за гормонами надо следить с 35 лет. В этом возрасте нужно сдать ФСГ и показать анализ эндокринологу либо гинекологу-эндокринологу. Рост ФСГ говорит о том, что в организме явный недостаток эстрогенов. Значит, пришла пора начать лечение и восполнять дефицит. Итак, необходимо раз в год сдавать кровь на ФСГ. Это позволит врачу выявить раннюю менопаузу. А уже с 40 лет следует сдавать не только ФСГ, но и ЛГ. Я рекомендую проверять и уровень тестостерона.
Ликбез
Что мы знаем о гормонах? В переводе с греческого «гормон» означает «приводящий в движение», «возбуждающий». Гормоны и правда регулируют все: обменные процессы, настроение, эмоции, сексуальность, рост, зачатие, беременность, дыхание... Гормоны – это информаторы, которые помогают всем органам общаться друг с другом. Недостаток одного гормона постепенно приводит к сбою во всей гормональной системе.
Половые гормоны – основа этой системы. К ним относятся:
1. Эстрогены – отвечают за красоту, профилактику атеросклероза и гипертонии, костный обмен и сжигание жира;
2. Прогестерон (из группы гестагенов) – отвечает за наступление и вынашивание беременности, профилактику гиперплазии, железистых кист, местный иммунитет слизистых оболочек;
3. Андрогены (тестостерон).
– Зачем женщине проверять уровень мужского гормона?
– Наивно полагать, что гормоны делятся на «мужские» и «женские». «Мужскими» гормоны называют просто потому, что у мужчин их в количественном отношении больше. На самом деле у женщин «мужской» тестостерон в 3–4 раза превышает уровень «женских» эстрогенов. Тестостерон в женском организме вырабатывается и в надпочечниках, и в яичниках, и в жировой ткани. Тестостерон обладает множеством функций. Он отвечает не только за либидо, уровень инсулина, стройную фигуру, но и за обезболивание, целеустремленность, настроение, тонус мышц, состояние сосудов. Когда в постбальзаковском возрасте падают эстрогены и гестагены, то тестостерон может оставаться на высоком уровне и еще некоторое время поддерживает плотность костной ткани и сердечно-сосудистую систему.
Изначально высокий уровень тестостерона поможет женщине легче переносить климактерический синдром – приливы жара, приступы потливости, бессонницу и хроническую усталость. Именно ему мы должны быть благодарны за то, что он спасает наш организм от резкого обрушения всех систем. Если тестостерона мало, то женщины впадают в депрессии, становятся раздражительными по самому ничтожному поводу. Затем к хандре присоединяются остеопороз, переломы, атрофия мышц, инфаркты, инсульты… Причем, дефицит тестостерона может начаться и в 25 лет. Он может снизиться, например, на фоне приема оральной контрацепции. В таком случае, если есть необходимость, врач назначает гормонотерапию.
– К сожалению, мало кто следит за своими гормонами. Далеко не все обращаются за помощью к эндокринологу даже по поводу приливов-отливов. У некоторых месячные по полгода не приходят, а они пребывают в уверенности, что это нормально: «У моей мамы климакс тоже в 40 лет начался».
– Когда прекращаются менструации, нормальная женщина идет и делает УЗИ, чтобы исключить беременность или возможную патологию. Отсутствие менструаций может быть следствием и воспалительных процессов, и изменений со стороны яичников. Причиной может стать и ожирение, и сильный стресс. Длительные перелеты, резкая смена климата также влияют на цикл. «Выключают» менструации множественные кисты яичников и дисфункция яичников.
– Допустим, я уговорила свою знакомую обследоваться по поводу приливов у эндокринолога. Какие анализы ей необходимо сдать в первую очередь? Кстати, когда я пришла к своему участковому гинекологу с жалобами на скачки давления и приливы, та без всяких анализов сразу назначила мне гормоны.
– Гормонотерапию назначать без анализов нельзя, иначе женщина получит массу осложнений. Первым делом мы отправляем ее на УЗИ, чтобы убедиться, в каком состоянии эндометрий: можно ли назначать ЗГТ или надо сделать выскабливание для получения гистологического заключения о состоянии эндометрия? Обязательно проверяем молочные железы. А то вдруг у пациентки кистозная мастопатия или фиброзные образования, тогда наша ЗГТ должна проводиться с учетом данных изменений.
Все гормоны взаимодействуют друг с другом. Дефицит одних гормонов вызывает дисбаланс всей гормональной системы, вот почему так важно проверять и остальные гормоны. Важно убедиться, в нормальном ли состоянии щитовидная железа. В базисную диагностику входят инсулин, ТТГ, липидный профиль. Обязательно проверяем свертываемость крови. Если она повышена, то вместе с ЗГТ назначаются препараты, разжижающие кровь. Чтобы узнать состояние шейки матки, делается кольпоскопия.
– Если посчитать по расценкам частных клиник, то дорогая получается диагностика. Правда, по полису обязательного медицинского страхования в поликлинике сделают лишь УЗИ, цитологию и скажут: «Мазки у вас хорошие, ультразвук никаких патологий не показывает. Так что до свидания».
– Трудно порой объяснить женщине, что в ее же интересах сдать все назначенные анализы. Ведь врачу надо посмотреть картинку полностью, а не только фрагмент. Главное в лечении – выбор эффективной стратегии. Иногда приходится проверить и желудочно-кишечный тракт, и печень, которые реагируют на изменения гормонального фона снижением уровня ферментов, дисбактериозом, падением уровня иммунитета.
– Помню, пришла я к гинекологу-эндокринологу по поводу климакса, а он мне после осмотра предложил снять кофточку. Я удивилась, думаю, странный какой. Еще больше поразил его вопрос: «Вас не смущают ваши черные сухие локти?» «Еще как смущают, – отвечаю, – но никакие кремы и скрабы не помогают». «Так ведь это признак диабета второй степени», – огорошил он меня. Анализы подтвердили его правоту.
– Парадокс в том, что даже состоятельные пациентки экономят на диагностике. На сумочку от Гуччи им почему-то денег не жалко. Мы не приучены заботиться о своем здоровье. Да и наша медицина направлена на лечение болезни, а не профилактику. Большинство гинекологов придерживаются постулата, что менопауза – естественное явление, от этого не умирают. И что внимания заслуживают только патологические проявления климактерического синдрома, когда приливы, скачки давления мешают работать. Советских женщин приучали, что этот неприятный период в жизни нужно просто перетерпеть. Терпи и старей. Эту мантру они по наследству передали и своим дочерям. Недавно мне одна пациентка заявляет: «Вот моя сестра – врач. И она не принимает ЗГТ. И мне не советует». А я ей: «Наверно, ваша сестра лежит на диване и жалуется, что все у нее в жизни плохо, что нет ни на что сил, все болит?» – «Верно, так и есть – ноет и брюзжит». Некоторые врачи, я знаю, пугают женщин, что от гормонов вырастут борода и усы.
– Я не раз слышала от гинекологов, что ЗГТ – опасная штука: мол, существует большой риск заработать с ее помощью рак. И что ЗГТ можно принимать только пять лет. Поэтому пить гормоны надо, если совсем нет сил терпеть издержки климакса. А лучше – начинать после менопаузы, чтобы поддержать организм в самый критический период.
– Объясню, откуда эти мифы. Когда-то в США на начальном экспериментальном этапе ЗГТ потерпела фиаско. В рамках научных исследований гормонотерапия назначалась и 70-и, и 80-летним. Естественно, что она уже не могла повернуть вспять дегенеративные процессы в организме. Более того, эстрогены в составе ЗГТ вызывали у некоторых пожилых разрастание тканей, включая и онкозаболевания. На заре внедрения ЗГТ врачи еще не знали, с какого периода и как длительно ее можно применять. Для начала установили пять лет – срок, достаточный для того, чтобы нейтрализовать климактерический синдром.
Затем появились научные работы по более длительному приему ЗГТ, был получен значительный эффект от низко-дозированных препаратов. И сегодня мы смело утверждаем, что гормоны можно принимать пожизненно. Неправильно терпеть климактерический синдром и начинать принимать ЗГТ только после менопаузы. Чем раньше мы назначим лечение, тем раньше сможем остановить процесс старения. Гормоны законсервируют ваш возраст. Если назначить лечение вовремя, еще до менопаузы, то риск инфарктов, инсультов, остеопороза снизится многократно. Да, первые несколько лет после менопаузы организм еще будет действовать за счет скрытых ресурсов, но затем возникнут дистрофические изменения во всех органах, и этот процесс уже будет необратим. ЗГТ на этом этапе малоэффективна.
– То есть, если женщина в 60–65 лет придет к эндокринологу за помощью, он ей скажет: «Поздно пить боржом»?
– В нашей клинике ей точно так не скажут. Мы сможем помочь и в пожилом возрасте. Можно назначить женщине просто один тестостерон, ведь из него в жировой ткани синтезируются эстрогены. И этого ей будет достаточно, чтобы нормально себя чувствовать. Ко мне приходили пациентки и 65-и, и 70 лет, причем у них не было ни атрофии влагалища, ни приливов – и все это за счет достаточной выработки тестостерона. Но такой мощной генетикой могут похвастать единицы.
– Мне говорили, что в Штатах существует следующая практика: женщинам, достигающим менопаузы, предлагают удалить матку и принимать эстрогены.
– Так делать нельзя. Тогда помимо матки нужно еще отрезать и грудь, вырезать щитовидную железу, то есть все гормонозависимые органы. Ведь рецепторы к эстрогенам есть во всех органах. И бесконтрольно назначая эстрогенные препараты, вы можете вызвать стимуляцию любого органа в организме, что в итоге способно привести к непредсказуемым последствиям.
– Хотелось бы понять, что такое рецепторы и почему гормоны так зависят от них.
– Рецепторы к половым гормонам располагаются на мембране (оболочке клетки и ядра). Если образно, то гормон – это ключ, а рецептор к нему – скважина замка. Ключ вставляется в скважину, и в клетке запускается каскад биохимических реакций. Если скважины нет, то ключ вставить некуда и клетка не получает сигнал, а значит бездействует, или процессы в ней идут уже неправильно. Гормон работает только в связке с рецептором.
– Значит, если с возрастом гормонов становится меньше, то уменьшается и количество рецепторов? И если ЗГТ назначить в позднем возрасте, то гормоны не будут действовать, хоть вагонами их пей, ведь рецепторов к ним уже практически не останется?
– Да, с возрастом снижается чувствительность рецепторов. И тогда гормональное лекарство не подействует. На рецепторы влияет перенесенный воспалительный процесс. Например, эндометрит, аднексит приводят к сокращению количества рецепторов на мембране клеток эндометрия. И как результат: гормоны перестают воздействовать на клетки. После лечения воспалительного процесса рецепторы могут восстанавливаться, у молодых женщин, естественно, это происходит намного быстрее, чем у пожилых.
– Есть ли какие-то препараты, воздействующие на чувствительность рецепторов? Можно ли оживить их, чтобы гормоны не бездействовали?
– К сожалению, такие лекарства еще не придуманы.
– Я читала, что когда в организме слишком много какого-то гормона, то рецепторов к нему становится меньше?
– Да, организм таким образом себя защищает. Человек – не машина, а сложная биологическая саморегулирующаяся система, в которой предусмотрены все возможные варианты событий, все процессы. Другое дело, когда происходит системный сбой в регуляции. Вот тогда на помощь приходят препараты ЗГТ.
– Существуют ли вещества, блокирующие рецепторы?
– Да. К одним из таких веществ относятся фитоэстрогены. Она «садятся» на рецепторы и не позволяют собственным эстрогенам женщины воздействовать на эти рецепторы. Когда в организме слишком много собственных эстрогенов и идет гиперпластический процесс, то фитогормоны бывают очень полезны. Они не позволяют собственным эстрогенам атаковать рецепторы и в определенных случаях предотвращают процесс разрастания ткани. Фитогормоны в виде биодобавок могут быть эффективны при эндометриозе, фиброзно-кистозной мастопатии.
Вопрос-ответ
– Можно ли применять фитопрепараты для лечения климакса?
Сергей Апетов, гинеколог-эндокринолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии РУДН:
– Гормоны растительного происхождения могут устранить незначительные приливы жара, но они не снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний, не предотвращают ожирение, потерю костной и мышечной массы, не снижают риск развития сахарного диабета и по сути лишь создают иллюзию мнимого благополучия.
– Часто гинекологи назначают женщине, страдающей от приливов, не ЗГТ, а фитоэстрогены. Как вы относитесь к подобной практике?
– Когда эстрогенов в организме немного, то фитоэстрогены в какой-то степени поддерживают систему. Встречаются женщины, у которых менопауза началось в 35 лет, и 10 лет они держались только на БАДах. Но потом наступает период, когда фитогормонов недостаточно, и нужно назначать ЗГТ. Кстати, на некоторых женщин БАДы оказывают до определенного момента то же самое воздействие, что и ЗГТ. И если БАДы снимают климактерическую симптоматику, у женщины нет атрофии слизистых, общее состояние нормальное, то почему бы на какое-то время не назначить фитоэстрогены?
А если к тому же у женщины имеются противопоказания к ЗГТ, то остается уповать только на БАДы. В выборе метода лечения среди врачей нет единодушия. Одни эндокринологи признают только фитогормоны, другие – только ЗГТ. Я придерживаюсь компромиссной точки зрения: можно использовать, даже сочетать оба варианта. Например, в начальный период снижения собственных гормонов продержаться на БАДах, а когда их действия будет не достаточно, перейти на ЗГТ. Или, допустим, назначаю ЗГТ, а симптоматика не исчезает в той мере, как ожидалось. Тогда можно добавить БАД, чтобы не увеличивать дозу ЗГТ. Я не понимаю, почему нужно приветствовать одно и перечеркивать другое. Я за индивидуальный подбор терапии. Безвыходных ситуаций не бывает. Даже если пациентка перенесла онкологическое заболевание, инфаркт или инсульт, мы можем подобрать оптимальную для нее схему лечения.
– Можно ли принимать БАДы не посоветовавшись с врачом?
– Ни в коем случае. Занимаясь самолечением, женщина может пропустить какой-то симптом, на который она не обращает внимания и который врач расценил бы как нежелательный. Например, она принимает БАД, не зная, что у нее предонкологическое состояние. В этом случае БАД может спровоцировать опухолевый процесс.
– Есть еще один вопрос, который каждый врач решает по-своему – дозировка ЗГТ. Пару лет назад в интервью один гинеколог сказал мне, что доза зависит от желания женщины. Если ей 50 и она хочет, чтобы у нее были месячные – многие ассоциируют старость именно с менопаузой, то ей назначат одну дозировку. Если менструация не актуальна, то другую.
– Строгих правил, что дозировки 2/10, 1/10, 1/5 зависят от возраста, нет. Дозировка подбирается индивидуально с учетом самочувствия, возраста, состояния слизистых, кожи, наличия заболеваний у женщины и того, как она реагирует на начальную дозу. Нельзя ввести параметры в компьютер, щелкнуть мышкой – и машина выдаст тебе дозу. В составе ЗГТ минимальный состав гормонов, соответствующий уровню перед менопаузой. Иногда я даю при климактерическом синдроме дозировку 1/5 и вижу, что эстрогенов не хватает и приливы жара не проходят. Приходится добавлять эстрогены в виде геля.
Все препараты ЗГТ низко-дозированные, поэтому есть возможность подобрать дозу под конкретное состояние организма. Сначала дается доза, которую можно или повысить или, наоборот, понизить. Если прошел год после менопаузы, то назначается самый низко-дозированный препарат «Фемостон» 1/5 – тот, что не вызывает менструаций. А вот 2/10 и 1/10 поддерживают менструальную функцию и назначаются в зависимости от насыщенности организма эстрогенами.
Например, если у женщины в 50–52 года приходит менструация, то прекращать ее не имеет смысла. Если назначить ей «Фемостон» 1/5, который выключает цикл, то у нее все равно будут не регулярные менструально-подобные кровотечения. У меня была пациентка 56-и лет, у которой приходили месячные, причем никаких патологических изменений со стороны матки, молочных желез, щитовидной железы у нее не было. Кстати, у ее мамы менструация была до 62 лет. Эта пациентка просила меня изменить ей дозу. Я объяснила, что доза 1/5 со временем может вызвать обильные кровотечения, которые придется останавливать медикаментозно, есть риск развития гиперплазии эндометрия, которую удаляют операционным путем. Давая ей 1/10, мы создаем четкий менструальный цикл. А кому-то можно половинную дозу 1/5 дать и затем перейти на сочетание гормональных гелей и препаратов.
– Надеюсь, мы убедили женщин, что лечение гормонами должно проходить строго под контролем эндокринолога. Как часто надо посещать врача?
– На первом этапе придется приходить на прием раз в месяц, чтобы подобрать дозу, посмотреть, как реагирует организм на ЗГТ. Если потребуется, придется сделать УЗИ, чтобы узнать, не нарастает ли эндометрий, в каком состоянии слизистые влагалища. Пока мы не добьемся желаемого результата, не вычислим оптимальную дозу, пока не появится стабильность показателей и самочувствия, то, возможно, придется и три месяца подряд посещать врача. Если вдруг на фоне приема ЗГТ появится боль в молочных железах, то надо будет сделать ультразвук молочных желез, проверить лишний раз пролактин и, соответственно, уменьшить или увеличить дозу гормональных препаратов. А затем уже раз в год женщина будет сдавать уточняющие анализы (гемостазиограмма, липипдный профиль, ФСГ, тестостерон, ТТГ и другие по необходимости), а также УЗИ малого таза, молочных желез, щитовидной железы.
– На Западе ЗГТ популярна в виде пластырей. Почему все препараты ЗГТ не выпускают в виде гелей, инъекций и пластырей? Это снизило бы нагрузку на печень и желудочно-кишечный тракт.
– С одной стороны, не каждой женщине подходят гели, пластыри и инъекции. Свою роль тут играют привычки и реакция кожи. С другой стороны, вопрос цены. С третьей, оральные формы лучше изучены и можно предвидеть влияние этих препаратов на организм.
– Когда идет возрастное падение гормонов, можно ли стимулировать организм, чтобы он сам вырабатывал их, а не предлагать сразу ЗГТ? Разве не так поступают в лечении мужского климакса?
– Возможно, это наше перспективное будущее.
– На форуме нашего журнала женщины часто спрашивают: правда ли, что поздние роды отодвигают климакс? Некоторые уверены, что чем больше детей, тем позднее наступает менопауза.
– Насколько я знаю, массовых исследований о связи менопаузы и поздних родов не проводилось. Я довольно часто слышу, что женщины специально поздно рожают, чтобы омолодиться. Но когда такие мамы приходят ко мне на прием, они признаются: «Какое же это вранье! Я не выдерживаю гипернагрузок, стала быстро уставать, уже силы не те, как в молодости». Все свои резервные возможности организм отдал ребенку. Вынашивание, роды – это огромный стресс, а вовсе не стимуляция гормональных ресурсов. Поздние дети не отодвинут климакс.
К тому же надо помнить, что ребенка следует не только родить, но и воспитать, дать образование. Поэтому все-таки лучше не откладывать деторождение на поздний возраст. Всему свое время. Молодым человека делает не количество детей, а его отношение к жизни. Альберт Эйнштейн говорил: «Есть только два способа прожить свою жизнь. Первый – так, будто никаких чудес не бывает. Второй – так, будто все на свете является чудом». Женщина сама по себе уже чудо. Ей нужно лишь осознать это, а уж как сохранить здоровье и красоту, подскажут врачи.
Мила Серова
